超聲檢查預測早產應用進展

陳爽爽，胡 兵

(三峽大學附屬仁和醫院超聲科，湖北 宜昌 443001)

早產是導致圍生兒死亡的主要原因之一，全球早產發生率約為11.1%[1]，國內報道早產發生率約5%～15%[2]。早產兒由于各器官系統尚未發育成熟，故體外生存能力差，死亡率高。研究[3]報道，>75%圍生兒死亡與早產有關；部分存活早產兒患腦癱、視網膜病變及呼吸系統疾病等風險明顯高于足月兒。目前臨床主要通過宮縮監測、陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白檢測、Bishop評分及超聲檢查等方式來預測早產，但宮縮監測、陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白檢測受較多因素影響，且無法獲知宮頸狀態；而Bishop評分受檢查醫師經驗等主觀影響較大，且易引發宮縮，增加早產風險。超聲檢查操作簡便、無輻射、可重復性高，可直觀反映宮頸形態學改變等，對于預測早產有重要作用。

1 早產的定義

WHO將早產定義為妊娠不足37周分娩，但由于醫療衛生保健水平不同，國內外對早產定義的下限值也不盡相同。歐美等發達國家將早產的下限值放寬至妊娠24周甚至20周[4]。我國仍以妊娠滿28周不足37周、胎兒體質量≥1 000 g作為診斷早產的標準[5]。

2 早產危險因素

早產危險因素包括既往早產史、宮頸手術史、子宮發育畸形、多胎妊娠、子癇、羊膜腔感染、羊水過多及胎盤早剝等，其中既往早產史是早產最主要的危險因素。研究[6]表明，前次妊娠發生早產的孕婦，本次妊娠再發早產的風險將增加1.5～2.0倍。發生早產的其他危險因素還包括孕婦年齡≤17歲或≥35歲、體質量指數<19 kg/m2、2次妊娠間隔時間過短、社會經濟地位低下、受教育程度低下、心理社會壓力高、尼格羅人種、接觸煙草、輔助生殖技術、尿道感染、牙周病及甲狀腺疾病等。

3 超聲預測早產

3.1 宮頸長度(cervical length， CL) 多項研究[7-8]表明，超聲測量CL是評估早產風險的有效方法。由于觀察人群和評估胎齡不同，各研究報道中預測早產的CL臨界值也不同，多為15～30 mm[7-8]。目前認為妊娠中期CL<25 mm預測早產的價值最高，如Guzman等[9]發現妊娠28、30、32、34周時根據CL<25 mm預測早產的敏感度分別為94%、91%、83%及76%；但也有學者[8]提出，妊娠32周后，以CL<25 mm預測早產的假陽性率較高，此時采用15 mm作為臨界值可能更準確。正常情況下，隨著妊娠進展，CL稍縮短，但無統計學意義，經陰道超聲測量CL一般為32～48 mm。CL越短、且出現孕周越早，發生早產的風險越大。Moroz等[10]指出，在CL<25 mm的孕婦中，宮頸長度每減少1 mm，自發性早產的風險增加3%；CL<15 mm時，發生早產的風險呈指數增長；但當CL>30 mm時，1周內分娩的概率<1%。因此，超聲測量CL是預測早產的較好方法。目前關于CL的測量時間及次數仍存在爭議。Conde-Agudelo等[11]的一項Meta分析表明，與妊娠18～24周單次測量CL比較，重復測量并不能提高對早產的預測價值；也有學者[12]認為CL縮短可能有不同模式或存在延遲情況，僅憑單次測量就預測早產可能存在一定局限性，即重復測量非常必要。

3.2 宮頸漏斗 宮頸漏斗是指羊膜囊通過張開的宮頸內口進入宮頸管形成的漏斗狀結構，根據漏斗形狀不同，可分為“Y”型、“V”型及“U”型，正常孕婦在無子宮活動情況下，宮頸內口關閉呈“T”型。宮頸漏斗形成是宮頸成熟、對抗宮縮及宮腔壓力等力量減弱的表現。超聲檢測到宮頸漏斗在一定情況下提示早產風險增加。宋蕾等[13]報道，根據宮頸漏斗形成預測早產的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為41.5%、94.4%、79.4%和72.5%。黃利輝等[14]對150名孕婦于妊娠22周行經陰道彩色多普勒超聲檢查，并根據宮頸漏斗形態將孕婦分為U型漏斗組(47例)、V型漏斗組(56例)及宮頸形態正常組(37例)，結果顯示U型漏斗組早產發生率(91.5%)，明顯高于V型漏斗組(51.8%)及宮頸形態正常組(45.9%)，且U型漏斗組發生早產的時間更早，而V型漏斗組與宮頸形態正常組發生早產的時間無明顯差異；但此研究未對妊娠22周后的宮頸形態進行觀察，故妊娠后期是否有V型宮頸漏斗轉換為U型宮頸漏斗尚不明確。Berghella等[15]采用超聲對183名孕婦自妊娠16～18周觀察宮頸形態，每2周測量1次CL，持續至妊娠24周，發現宮頸漏斗形狀由T型→V型→U型轉變的孕婦的分娩時間與宮頸形態正常孕婦之間差異有統計學意義，其中U型宮頸漏斗形成與妊娠中期發生早產相關，而V型宮頸漏斗孕婦在控制CL的情況下一般不會發生早產。盡管宮頸漏斗是圍生期不良結局的重要危險因素之一，但當CL<25 mm時，宮頸漏斗形成對早產的預測價值有限，可能是由于CL與宮頸漏斗互相關聯，宮頸縮短時常伴宮頸漏斗形成，而后者并不能比前者提供更多預測信息[16]。

3.3 宮頸彈性成像 近年來，超聲彈性成像技術發展迅速，因其具有無創、易操作且可提供組織硬度相關信息等優點而備受關注。目前該技術已廣泛用于診斷甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟等疾病。國內已有學者[17-18]將其用于研究宮頸及預測早產，評估宮頸彈性并預測早產的常用超聲彈性成像模式為應變彈性成像(strain elastography， SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)。

3.3.1 SE SE是最早用于臨床的超聲彈性成像方法，利用探頭壓迫對組織施加壓力，通過檢測施壓前后組織位移變化評估組織的應變能力來定性評估組織的軟硬度。Hernandez-Andrade等[19]對545名妊娠11～28周單胎孕婦評估宮頸彈性，發現宮頸內口彈性應變值較高者妊娠34、37周前發生自發性早產的風險較大。曲雪凌[20]對158名妊娠20～24周孕婦的宮頸進行超聲彈性成像，并將宮頸硬度分為3個級別，紅黃代表軟，綠代表中等硬度，而藍紫則代表硬，結果顯示紅黃組、綠色組、藍紫組早產的發生率分別為26.3%、9.6%、2.8%，紅黃組早產發生率顯著高于綠色組和藍紫組。Wozniak等[21]對333名無癥狀、早產低風險的孕婦于妊娠18～22周首先進行常規超聲檢查，測量CL并觀察有無宮頸漏斗形成，然后進行宮頸彈性成像，發現妊娠18～20周宮頸較軟的孕婦在30周時宮頸漏斗形成的風險及CL縮短的比例顯著增高，提示早產孕婦宮頸發生彈性異常時間要早于CL和形態異常，因此認為彈性成像預測早產較常規超聲具有更高敏感度。但該技術受操作者水平及經驗影響較大，結果不穩定，且可重復性較差。有學者[22]認為宮頸應變彈性成像的測量結果更多反映操作者對宮頸施加的壓力，而非宮頸彈性的真實情況。進一步完善彈性成像技術及標準化操作，或可提高預測早產的準確率。

3.3.2 SWE SWE是以無創方式量化和可視化組織軟硬度的技術，主要原理為利用超聲聲束產生聲輻射力，推動組織形成剪切波，而該波在組織中的傳播速度即剪切波速度(shear wave speed， SWS)，與組織的硬度(彈性)直接相關，通過檢測SWS即可定量評估組織的硬度。Muller等[23]測量191名孕婦的宮頸SWS，追蹤其臨床妊娠結局，發現最終發生早產的孕婦的宮頸SWS顯著低于未發生早產者。Hernandez-Andrade等[24]測量633名單胎妊娠婦女的宮頸SWS,結果隨妊娠進展，宮頸SWS逐漸降低，且宮頸SWS小于同孕齡宮頸SWS的第25百分位數者與大于第25百分位數者比較，妊娠37、34周前發生早產的風險分別增加78%和96%。Agarwal等[25]在此基礎上進一步發現ROC曲線上以SWS=2.83 m/s預測早產的敏感度和特異度最高，分別為93%和90%。宮頸SWE或許可成為預測早產的一種新的客觀指標，但還需要深入研究，以完善其相關技術及標準。

3.4 三維超聲測量胎兒腎上腺體積(adrenal gland volume， AGV) 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸對胎盤激素(包括分娩相關激素)的產生有很大影響，胎兒腎上腺產生脫氫表雄酮硫酸鹽，被轉化為脫氫表雄酮，并在胎盤中芳香化，變成雌二醇、雌三醇，然后轉移至母體循環中參與分娩啟動。胎兒腎上腺也會產生皮質醇，作用于胎盤，促進合成前列腺素和催產素，激發子宮收縮和宮頸改變。Turan等[26]發現，發生早產孕婦校正后的AGV明顯高于足月妊娠者，以校正后胎兒AGV=442 mm3/kg作為臨界值預測5天內分娩的ROC曲線AUC為0.975(P<0.05)，敏感度為92.0%，特異度為99.0%，故認為胎兒腎上腺增生與下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動(產生激素)相關，即胎兒AGV增大與發生早產具有明顯相關性。Ibrahim等[27]也發現，先兆早產孕婦中，超聲測量胎兒AGV大小與自發性早產關系密切，且與CL相比，前者預測早產具有更高的敏感度和特異度。三維超聲測量胎兒AGV可能是預測早產的一種新方法，但目前相關研究均針對小樣本，且胎兒AGV測量受胎位和操作者技術影響較大，能否應用于臨床還需要擴大樣本量進一步觀察。

4 展望

早產是產科不可忽視的并發癥，目前臨床預測早產仍以超聲評估宮頸形態改變為主。隨著超聲彈性成像等技術的成熟與普及，SWE技術可定量評估宮頸組織的軟硬度，彌補常規超聲無法客觀反映宮頸力學特性(硬度)的不足，二者聯合應用或可提高對早產的預測價值，為臨床提供更準確可靠的信息，改善妊娠結局及早產兒預后。