68Ga-DOTA-生長抑素受體PET/CT神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像操作指南

陳 躍，霍 力，蘭曉莉，張蜀茂，劉建軍，徐 浩，李 囡，李亞明，李思進(jìn)

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 四川 瀘州 646000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 北京 100730；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 湖北 武漢 430022；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200127；5.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630；6.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學(xué)科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；7.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110001；8.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種異質(zhì)性腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分布于人體諸多器官和組織中，故神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于身體多個部位，常見于胃腸道、胰腺和肺等，癥狀可能與激素分泌和進(jìn)入體循環(huán)的血管活性肽有關(guān)[1]。除了上述常見部位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可出現(xiàn)在其他具有內(nèi)分泌功能的器官，如胸腺、腎上腺、垂體、甲狀腺及甲狀旁腺等。超聲、CT和MRI是臨床常用的影像學(xué)檢查方法，但均難以準(zhǔn)確診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)生長抑素受體(somatostatin receptor， SSTR)，故SSTR類似物可作為放射性核素顯像的靶點(diǎn)。不同68Ga-DOTA-SSTR顯像劑對SSTR不同亞型的親和力各異，其中68Ga-DOTA-TATE主要對SSTR2有較高親和力[2]；68Ga-DOTA-NOC對SSTR3和SSTR5親和力高；68Ga-DOTA-TOC對SSTR5親和力相對較高，但低于DOTA-NOC[3]。近年來，越來越多的研究[4-8]表明，68Ga-DOTA-SSTR PET/CT對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有較高診斷價值，不僅可明確原發(fā)腫瘤位置、決定臨床策略，還可檢出一些其他檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的分期及預(yù)后評估有一定意義。

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診斷、定位和分期的金標(biāo)準(zhǔn)，比111In-DTPA-奧曲肽SSTR顯像具有更高的靈敏度和特異度，在許多國家68Ga-DOTA-SSTR顯像已經(jīng)取代111In-SSTR顯像。

1 臨床適應(yīng)證

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT的臨床適應(yīng)證包括：①明確診斷和分期，定位原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并檢測其轉(zhuǎn)移部位，明確分期[9-12]；②再分期，對已經(jīng)明確診斷并接受治療的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行隨訪，以發(fā)現(xiàn)是否有殘留病灶、是否復(fù)發(fā)，并再次對疾病進(jìn)行分期[9-12]；③判斷預(yù)后，顯像陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可能對靶向生長抑素類似物治療有反應(yīng)；④指導(dǎo)治療，對未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，根治性手術(shù)為主要治療手段；若就診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無法手術(shù)，可選擇化學(xué)治療、靶向治療、生物治療、介入治療及放射治療等[13]；⑤療效評價，觀察手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療或相關(guān)放射性核素治療的效果。

2 崗位要求

2.1 醫(yī)師 醫(yī)師需為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師大型設(shè)備上崗證的影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。68Ga-DOTA-SSTR PET/CT顯像具體采集方式應(yīng)由醫(yī)師決定，應(yīng)在醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行整個顯像過程。完成圖像重建后，首先由醫(yī)師判斷圖像質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，即是否存在可以避免的偽影干擾、體表污染、注射滲漏及操作過程中患者移動而致圖像融合不佳等情況，以判斷是否需要增加局部采集；若患者本身存在泌尿系統(tǒng)功能異常，出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)顯像劑滯留而致局部圖像質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、無法清楚顯示病灶，則須判斷是否需要注射利尿劑后延遲采集。

2.2 技師68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)技師完成操作。技師應(yīng)具有核醫(yī)學(xué)技師大型設(shè)備上崗證，在操作過程中指導(dǎo)并協(xié)助患者保持正確體位，并按照臨床需求進(jìn)行相應(yīng)參數(shù)采集。

2.3 護(hù)師 核醫(yī)學(xué)護(hù)師需要對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行預(yù)約，并詳細(xì)交代檢查前、檢查期間及檢查后的相關(guān)注意事項，還需掌握臨床各種急救操作技能，可在醫(yī)師指導(dǎo)下對患者實(shí)施正確的急救處理。

3 操作規(guī)范

3.1 病史采集 詳細(xì)追問患者病史，明確癥狀、體征及既往史(如腫瘤史、手術(shù)史、活檢史、放射治療史、化學(xué)治療史、家族史、過敏史、奧曲肽治療史以及肽受體-放射性核素治療史等)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[空腹血漿胰島素水平、血漿嗜鉻粒蛋白(chromogranin A， CgA)、胰島素原及其裂解產(chǎn)物C-肽、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase， NSE)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、突觸素(synaptophysin, Syn)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體2(vesicular monoamine transporter 2, VMAT-2)、CD56等]、既往影像學(xué)檢查結(jié)果(包括X線平片、超聲、CT、MRI以及18F-FDG PET/CT等)及近期病理結(jié)果(包括腫瘤分級情況和Ki-67指數(shù)等)。

3.2 患者準(zhǔn)備和注意事項 ①孕婦應(yīng)該避免檢查，除非獲益高于對母體和胎兒的輻射危險。②患者需要良好水化，保證顯像劑迅速排出體外，以減少全身輻射劑量并提高成像質(zhì)量。對不存在禁忌證的患者，應(yīng)囑其在檢查前多飲水，且注射顯像劑后再次飲水。顯像前囑患者排空膀胱。對尿失禁患者，可提前與臨床醫(yī)師溝通，留置導(dǎo)尿管、尿袋等。③注射前需建立靜脈通道，可通過留置導(dǎo)管給藥，以避免顯像劑滲漏。④患者無需禁食，可服用降壓藥、降糖藥等。但有學(xué)者[14]指出，服用奧曲肽的患者有所禁忌，長期使用短效奧曲肽者至少應(yīng)在顯像前24 h停用；使用長效奧曲肽者盡量停藥3～4周，推薦在接受下一療程治療之前進(jìn)行顯像。但應(yīng)用奧曲肽是否會對顯像結(jié)果造成影響目前尚無定論。

3.3 放射性藥物 對成人患者，推薦68Ga-DOTA-SSTR靜脈注射劑量為2 MBq/kg體質(zhì)量 (0.054 mCi/kg體質(zhì)量)，通常范圍為100～200 MBq(2.7～5.4 mCi)，對肥胖者可在此基礎(chǔ)上酌情增量。為獲得良好的圖像質(zhì)量，推薦至少使用100 MBq。由于對于兒童患者的用量尚缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，有研究[15]指出，對兒童患者最低劑量為14 MBq(0.378 mCi)，注射SSTR的量應(yīng)低于50 μg，且放射性藥物不能與腸外營養(yǎng)液一起注入[16]。

3.4 圖像采集

3.4.1 患者體位 掃描時患者手臂的擺放位置取決于檢查目的。行全身檢查時，雙手臂應(yīng)放在身體兩側(cè)；若需要掃描胸腔或腹腔，應(yīng)囑患者將雙手置于頭頂。

3.4.2 CT采集方案 CT掃描用于衰減校正以及病灶定位，診斷性CT掃描可用于明確病變與毗鄰組織、器官的關(guān)系。CT掃描方案取決于檢查的適應(yīng)證以及能否為診斷提供更多信息。在更多診斷信息與由此帶來的輻射劑量增加之間需要加以權(quán)衡，劑量參數(shù)應(yīng)盡可能滿足低劑量原則。

3.4.3 PET采集方案 一般在顯像劑注射后45～60 min時采集的圖像質(zhì)量最佳，通常采用全身掃描(頭部至股骨中段)，也可根據(jù)臨床需要進(jìn)行局部采集。每個床位的采集時間可隨注射劑量、衰減時間、體質(zhì)量指數(shù)及探測器的不同而異。

3.4.4 檢查中干預(yù)措施 泌尿系統(tǒng)中顯像劑活性過高會降低圖像質(zhì)量，干擾探測鄰近器官，特別是盆腔器官。檢查前囑患者多飲水，達(dá)到充分水化，必要時可使用利尿劑及導(dǎo)尿術(shù)降低膀胱尿液的放射性活度。

3.4.5 圖像處理 利用自帶系統(tǒng)進(jìn)行迭代重建，若設(shè)備條件允許，可加用時間飛行技術(shù)獲取數(shù)據(jù)和重建。圖像處理及重建的最佳參數(shù)取決于患者本身和探測器等因素。

3.5 圖像判斷標(biāo)準(zhǔn) 核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)熟悉68Ga-DOTA-SSTR在人體中正常的生物分布和異常分布表現(xiàn)。在正常不攝取顯像劑的組織或器官中出現(xiàn)顯像劑的攝取可被認(rèn)為是病理性的。通常68Ga-DOTA-SSTR在血液中可被迅速清除，以68Ga-DOTA-TATE為例，垂體、唾液腺、甲狀腺、肝臟、脾臟、腎上腺、腎臟、腸道、集合系統(tǒng)及膀胱內(nèi)均可見放射性分布，其排泄則幾乎完全通過腎臟。除泌尿系統(tǒng)外，顯像劑分布最高的器官是脾臟。正常生理情況下，腎臟、肝臟、腎上腺及垂體呈中等程度放射性攝取，肺、縱隔血池及肌肉組織中的放射性分布明顯低于上述臟器，腦組織中基本無放射性顯像劑分布。與肝臟相比，若病變明顯攝取增高，則為SSTR表達(dá)陽性，提示惡性腫瘤。68Ga-DOTA-SSTR顯像結(jié)果與腫瘤病理分級、SSTR表達(dá)情況密切相關(guān)。一般認(rèn)為中等程度沿腸管分布、非局灶性的腸道攝取是非病理性的[17]。

4 報告

4.1 報告目的68Ga-DOTA-SSTR顯像報告的目的在于解答申請醫(yī)師所關(guān)心的臨床問題和闡明檢查的適應(yīng)性、必要性及診斷效能。

4.2 報告內(nèi)容

4.2.1 基本信息 如患者姓名、性別、年齡、病歷號、檢查項目、檢查時間等。

4.2.2 臨床信息 除檢查目的以及需要回答的特定問題外，臨床信息還應(yīng)包括診斷以及簡要治療史、相關(guān)檢查及既往影像學(xué)結(jié)果。

4.2.3 顯像過程描述 應(yīng)包含放射性藥物名稱、劑量、注射時間、注射部位、注射途徑、從注射到采集的間隔時間、檢查掃描范圍、掃描時間及患者體位等相關(guān)信息。若患者在檢查前接受過非放射藥物，也應(yīng)在報告中注明。

4.2.4 影像描述 描述影像學(xué)表現(xiàn)時需要注意邏輯性、嚴(yán)謹(jǐn)性，通常從上到下按部位進(jìn)行分段描述。描述病灶時，首先進(jìn)行定位，其次描述病灶的形態(tài)、大小、密度、邊界、與毗鄰組織及器官的關(guān)系，最后判斷是否存在顯像劑異常攝取，若出現(xiàn)異常攝取，則需要描述異常攝取的范圍(局限性或彌漫性)及形態(tài)，并測量病灶的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。報告或結(jié)論中應(yīng)該包括與既往檢查的對比。若患者之前接受過相同顯像劑或其他顯像劑(如18F-FDG等)PET/CT檢查，必要時還應(yīng)比較同一病灶對不同顯像劑的攝取情況。

4.2.5 診斷意見 盡可能給出明確診斷；在適當(dāng)情況下給出鑒別診斷(可提出假陽性或假陰性結(jié)果的潛在原因)；若不能給出明確診斷，可建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查或隨訪。

5 質(zhì)量控制、安全以及相關(guān)教育問題

核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、技師、護(hù)師應(yīng)該根據(jù)臨床需求為患者制定合適的、能夠獲得滿意診斷質(zhì)量圖像的最低輻射劑量方案，指導(dǎo)患者積極配合，正確執(zhí)行檢查前、檢查中及檢查后的注意事項，以達(dá)到最好的顯像效果。

6 顯像過程中的輻射安全性

6.1 妊娠女性 迄今為止尚無任何對妊娠女性使用68Ga-DOTA-SSTR的研究報道；但所有放射性藥物，包括68Ga-DOTA-SSTR均存在對胎兒造成危害的可能性。

6.2 哺乳期女性 目前尚無68Ga-DOTA-SSTR對哺乳喂養(yǎng)嬰兒的影響、或?qū)θ橹a(chǎn)生影響的研究報道。若哺乳期女性必須接受68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查，建議在給藥12 h后再進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以使其對嬰兒的影響達(dá)到最小化。

6.3 兒童 成人一次68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查的有效劑量為0.021 mSv/MBq，而新生兒、1歲、5歲、10歲、15歲兒童分別為0.350、0.130、0.064、0.040和0.025 mSv/MBq。

6.4 老年人 目前尚無足夠多的針對65歲以上神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床研究，以觀察老年與年輕患者對于顯像的不同反應(yīng)，但現(xiàn)有研究并未指出老年與年輕患者間存在反應(yīng)差異。

6.5 藥物過量 若出現(xiàn)注射藥物過量，應(yīng)囑患者增加飲水，促進(jìn)水合作用，以加速放射性核素經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出，必要時可給予利尿劑。