桂枝加龍骨牡蠣湯臨證舉隅

趙亞軍

(四川省瀘定縣人民醫院,四川 甘孜藏族自治州626100)

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》,專為以陰陽兩虛、陰泄陽浮為特點的“失精家”而設,由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。原文論述為“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩發落,脈極虛芤遲,為清谷亡血、失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。筆者認為此處“失精家”不必局限于遺精或滑精的患者,應延伸為經常遺損精微物質或陰精內耗的患者,運用于陰陽失調、陰泄陽浮或肝腎虧虛諸證均獲良效,現報道如下。

1 尿精證

患者,男,25歲,未婚,2018年4月10日初診。小便渾濁色白3年,伴夜間遺精5個月。年少時手淫過度,平素自覺頭昏頭暈,目眩耳鳴,腰膝酸軟冷痛,神疲乏力,納食可,大便常,每次小便后均自覺下身空虛,1年前于成都某醫院尿檢見大量精子。診見:患者體瘦,皮膚白皙無華,舌淡紅嫩,苔薄白潤,舌邊有齒痕,脈遲無力。腹診:腹壁薄,下腹部腹直肌稍緊張,按壓時有輕微牽引痛。辨證屬陰陽兩虛,脾腎陽虛,以仲景“失精家”論治。方以桂枝加龍骨牡蠣湯治療。處方:桂枝18 g,白芍18 g,生姜18 g,炙甘草12 g,大棗15 g,煅龍骨18 g(先煎30 min),煅牡蠣24 g(先煎30 min),5劑。每日1劑,每日3服,每服200 m L。2018年4月15日復診:訴小便顏色稍清,服藥期間遺精1次,精神好轉,體力尚支,頭目漸清,余癥尚存,查體:下腹部腹直肌緊張明顯緩解,舌脈如前。于前方易生姜為干姜10 g,加白術15 g,制附片18 g(先煎90 min,不麻舌為宜)。繼服10劑后,小便清透淡黃,下身空虛感消失,頭目清晰,腰膝回溫有力,下腹部腹直肌軟,夜間未遺精,面色紅潤有光澤,舌質淡紅,苔薄白,脈緩而有力。此后給予中成藥金匱腎氣丸善后,未復發。

按語:尿精證是精液隨小便排出的病證,由腎虛不能藏精所致。本病最早以“白淫”之名見于《黃帝內經》。《諸病源候論》曰:“腎藏精,其氣通于陰,勞傷腎虛,不能藏于精,故因小便而精液出也。”強調其病機以腎虛為主。此案患者屬“失精家”,腎精妄泄頻繁,不能上養頭目,髓府空虛,則見頭昏頭暈,目眩耳鳴;尿后小腹空虛是腎氣隨尿而泄之征。腎主骨生髓,主一身之陽,腎精氣虧虛則致腰膝酸軟冷痛。下腹部腹直肌稍緊張,按壓時有輕微牽引痛,與“少腹弦急”同義,因腎主閉藏,肝主疏泄,失精既久則精不藏,疏泄失職,腎陽虛不能溫煦足厥陰經脈,陰寒之氣不化,反而積結于其所過之少腹部,故下腹部腹直肌緊張,有牽拉感[1]。體瘦、皮膚白皙無華、腹壁薄、下腹部腹直肌稍緊張屬“桂枝體質”[2],故遵經方旨要,治以陰陽雙補,斂陰潛陽,交通心腎。方中桂枝湯長于補虛調陰陽。《名醫別錄》載龍骨“療心腹煩滿,四肢痿枯,汗出,夜臥自驚……養精神,定魂魄,安五臟。白龍骨療夢寐泄精,小便泄精”。《海藥本草》載牡蠣“主男子遺精,虛勞乏損,補腎正氣,止盜汗,去煩熱,治傷寒熱痰,能補養安神,治孩子驚癇”。故加龍骨、牡蠣可斂陰潛陽,攝精安神,再加白術、制附片,與桂枝、龍骨相合,取天雄散補陽澀精之義,以旺命門之火,復脾土之陽。生姜易干姜,以助桂附之溫,使陰陽得以平衡,陰精得以固澀,浮陽得以收斂。

2 小兒夜臥不安證

患兒,11歲,2017年3月2日初診。主訴:夜間躁動不安,伴多汗、多夢2年余。家長訴患兒夜間入睡后手足妄動,輾轉反側,頭汗多如蒸籠水,甚至夢話不止,聲音洪亮,白天精神不佳,注意力不集中,平時食欲不佳,近2年身高及體質量未見增長,補充多種維生素、鈣、鋅、氨基酸等無效。癥見:體瘦,腹軟,舌紅少津,苔薄白,脈浮細軟。證屬陰陽失調,心腎不交。給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療。處方:桂枝12 g,白芍12 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗12 g,煅龍骨15 g(先煎30 min)、煅牡蠣20 g(先煎30 min),姜半夏9 g,薏苡仁18 g,3劑。每日1劑,晝分3次服用,每服100 mL,入睡前再服100 mL。2017年3月5日復診:家長訴患兒入睡后手足妄動、輾轉反側次數減少,頭部微微汗出,仍夢話不止,聲音較低微。前方加炒梔子9 g,淡豆豉15 g,繼服5劑,諸癥皆除。1年后隨訪未復發,身高、體質量均有增長。

按語:小兒夜臥不安多表現為輾轉不眠、入睡后躁動不安、睡中多汗、多夢、夢語、踢被等癥狀,嚴重影響兒童的睡眠和食欲,不利于分泌生長激素,最終影響兒童生長發育。《黃帝內經》言:“陽氣盡,陰氣盛,則目暝,陰氣盡而陽氣盛,則寤。”而入夜之后躁動不安或多夢屬陰虛陽必浮的表現,多汗屬陽虛陰必走的表現,如此而成陰陽失調。腎水失承,心火妄動,神明受擾,嚴重影響兒童睡眠。汗液是人體精微之物,與血同源,患兒睡中多汗仍屬“失精家”的范疇,故以此方調和陰陽、交合心腎。方中桂枝湯調陰陽,和營衛,加龍骨、牡蠣斂汗潛陽,且白芍能助龍骨、牡蠣收斂浮越之陽氣;薏苡仁代替秫米,與半夏合用效仿《黃帝內經》半夏秫米湯補虛瀉實、溝通陰陽以治“不得臥”之意[1];梔子、淡豆豉合用宗梔子豉湯之意,專治“反復顛倒,心中懊”之虛煩不眠。全方共奏和陰陽、調營衛、交心腎、除煩熱之效。

3 經斷前后諸證(更年期綜合征)

患者,女,48歲,2018年8月16日初診。自訴月經紊亂1年,失眠、多夢1年,加重3個月。患者1年前停經后心煩不暢,隨后出現入睡困難、睡中易醒、醒后難眠、心煩意亂、多夢易驚、神疲乏力、默默欲哭等癥。西醫診斷為“更年期綜合征”,治療無果。近3個月病情加重,每晚約凌晨1∶00后入睡,夜間僅能睡2～3 h,常常神疲乏力,悶悶不樂,甚至默默流淚。癥見:患者面部色晦無澤,皮膚松弛,言談無笑,舌紅瘦,苔薄白,脈細緩。經詢問其受擾于工作瑣事和月經紊亂,屬肝失疏泄、心失濡養、陰陽逆亂,治以調疏肝氣,養心安神,調和陰陽,同時給予心理疏導。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方:桂枝12 g,白芍12 g,生姜12 g,炙甘草9 g,大棗12 g,煅龍骨18 g(先煎30 min),煅牡蠣24 g(先煎30 min),南柴胡12 g,梔子9 g,酸棗仁30 g,遠志12 g,小麥50 g(單煎至麥熟爛,再合前藥同煎),5劑。每日1劑,晝分3次服用,每服200 m L,入睡前再服150 m L。2018年8月19日復診:訴夜間可睡5 h左右,夜夢減少,乏力緩解,仍入睡晚,易驚醒,癥情同前。遂將前方中小麥增至80 g,大棗增至30 g,煎服法同前,再服5劑。2018年8月25日三診:患者訴每夜均23∶00前入睡,夜間可睡6～7 h,期間夜夢止,自覺胸中較舒暢,情緒較樂觀,言談中多次可見笑容,又再服10劑后而愈。

按語:經斷前后諸證類似于西醫的更年期綜合征,由于腎氣漸衰,天癸將竭,沖任二脈氣血虧虛,以致陰陽失衡,臟腑功能失調,出現一系列錯綜復雜的癥狀[3]。《黃帝內經》云:“年四十,而陰氣自半。”“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭。”本案患者雖無明顯“失精”表現,發病本質卻系陰精虧耗、天癸衰竭,實屬陰精內耗,而陽失所附,水火不濟,陰陽不調,表現為心煩多夢、神舍不寧、夜寐不安諸癥。患者肝氣失調,心氣虧虛,發為“默默欲哭”,如《黃帝內經·靈樞》云:“心氣虛則悲。”故治以調疏肝氣,養心安神,調和陰陽。方中桂枝湯滋陰和陽,加龍骨、牡蠣斂陰潛陽,安神定魄;柴胡疏肝開郁,升引清陽,白芍養肝和血,斂護精津,兩藥配伍應用,共奏疏肝解郁、升陽斂陰之功;梔子清心除煩,酸棗仁補五臟,治虛煩不眠,兩藥合用共奏清心除煩、養心助眠之功;遠志入心、腎經,主治心腎不交諸癥。患者情志不疏、默默欲哭為《金匱要略》“婦人臟躁,喜悲傷欲哭”的表現,故配伍小麥、大棗,取甘麥大棗湯補養心脾、治臟躁之意。小麥養心液,安心神,疏肝郁,《黃帝內經·素問》載“麥為心谷”,《備急千金要方》載“麥養心氣”,又“棗為脾之果”,故二藥均可大量用之。

4 小結

桂枝加龍骨牡蠣湯系仲景專為“失精家”而設。筆者根據臨床體會,主張將“失精家”理解為經常遺損精微物質或陰精內耗的患者,辨證總屬陰陽失調,陰泄陽浮,肝腎虧虛。具體應用于經常遺精、滑精、尿精、遺尿、尿頻、尿濁、自汗、盜汗、帶下等遺損精微物質者,或經常失眠、多夢、脫發、臟燥、眩暈等陰精內耗者。方中桂枝湯“外證得之,能解肌去邪氣,內證得之,能補虛調陰陽”,加龍骨、牡蠣旨在“收斂其浮越”,所以桂枝加龍骨牡蠣湯可視為治療陰陽失調、陰泄陽浮之總方,凡證屬此,靈活用之,往往能獲效。