超聲在診斷透析相關(guān)淀粉樣變性中的研究進展

周 倩，周俊蓮，孫春雷，郭瑞君*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020；2.北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院功能科，北京 101400)

20世紀70年代起，長期透析患者的周圍關(guān)節(jié)病變受到關(guān)注，從基礎(chǔ)研究到臨床和流行病學(xué)，業(yè)界一直致力于對透析相關(guān)淀粉樣變性(dialysis-related amyloidosis, DRA)的探索[1-2]。DRA是以β2微球蛋白(beta-2-Microglobulin, β2M)為主的淀粉樣纖維沉積于骨關(guān)節(jié)及內(nèi)臟而引發(fā)的多系統(tǒng)病變，也是長期透析患者全身性并發(fā)癥。DRA的病因尚不明確，目前研究[3]認為，終末期腎病患者無法被腎小管重吸收的β2M在體內(nèi)蓄積，是誘發(fā)DRA的先決條件。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，β2M對膠原具有黏附性，使其對軟骨、滑膜及肌腱等具有高親和力，故DRA首先發(fā)生于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)。DRA的主要臨床表現(xiàn)有腕管綜合征(carpal tunnel syndrome, CTS)、肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙、骨囊腫、破壞性脊椎關(guān)節(jié)病及病理性骨折等。根據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指南，DRA診斷的“金標準”為組織活檢，即β2M剛果紅染色成陽性，偏振光下呈現(xiàn)“蘋果綠”雙折射[5]。高血清β2M水平并不是診斷DRA的可靠依據(jù)，但可作為輔助診斷指標[6]。由于DRA的臨床癥狀缺乏特異性，對其診斷主要依靠患者的體征，而在疾病發(fā)生早期及進展過程中，體征出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)[7]。X線平片、CT、MRI、核素顯像均可用于DRA的輔助診斷[8-10]，但較其他影像學(xué)方法，超聲具有實時動態(tài)、便捷快速、價格低廉及無創(chuàng)、無輻射等特點，且近年來超聲技術(shù)得到了長足發(fā)展。本文主要對超聲在DRA診斷中的研究進展進行綜述。

1 超聲在DRA診斷中的應(yīng)用

超聲作為檢查肌骨系統(tǒng)的主要影像學(xué)技術(shù)，可準確顯示軟骨、滑膜及肌腱等的細微病變及鄰近組織的情況，動態(tài)顯示不同運動狀態(tài)下關(guān)節(jié)、骨骼及肌腱等的相互關(guān)系，且可對于肌腱、滑膜等的病變重復(fù)觀察、多次隨訪[11]。

1.1 肩關(guān)節(jié)DRA超聲表現(xiàn) 長期血液透析患者常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛及活動障礙，最常見的有肌腱炎、滑囊炎、肩袖撕裂等，病史、體格檢查和實驗室檢查通常不能明確鑒別以上病變。超聲檢查可準確顯示肩關(guān)節(jié)周圍沉積物、肌腱的增厚粘連以及滑囊積液等，對于DRA的客觀診斷及進展監(jiān)測有一定的價值。

20世紀90年代初，超聲作為客觀測量的工具開始被應(yīng)用于診斷肩關(guān)節(jié)DRA。McMahon等[12]比較10例有癥狀DRA患者和17例無癥狀長期透析患者肩關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)，結(jié)果顯示有癥狀的DRA患者肱二頭肌長頭腱(long head of biceps tendon, LHB)截面積及岡上肌腱直徑(diameter of supraspinatus tendon)明顯大于其他無癥狀長期透析患者，且可見滑囊積液，認為肩關(guān)節(jié)超聲可能有助于鑒別DRA，超聲測量也有助于反映肌腱的病變情況。Kay等[13]采用實時高分辨率超聲觀察13例腎功能正常患者和38例長期血液透析患者的肩關(guān)節(jié)，并對部分有DRA癥狀的患者進行組織活檢，發(fā)現(xiàn)實時高分辨率超聲診斷DRA具有較高的敏感度(79%)和特異度(100%)。Jadoul等[14]提出高分辨率超聲可測量崗上肌肌腱及股骨頸周圍滑囊的厚度，也是無創(chuàng)檢測和隨訪DRA的有效手段。Sommer等[15]采用超聲評估有疼痛及活動障礙的長期透析患者的肩關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)岡上肌腱不均勻增厚、撕裂及滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)的沉積物可以提示DRA，有助于指導(dǎo)臨床早期采用緩解疼痛的合理措施。國內(nèi)利用超聲對透析相關(guān)肩關(guān)節(jié)病變的研究起步較晚，2000年楊燕等[16]采用超聲觀察和測量正常人和慢性腎衰竭透析患者的肩關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示以肩關(guān)節(jié)周圍存在增強回聲和/或RC增厚作為超聲診斷DRA的標準，具有較高的敏感度(77.8%)和很高的特異度(100%)；在47例患者中，13例透析年限少于2年且無癥狀，但其肩關(guān)節(jié)周圍存在增強回聲，提示該表現(xiàn)可為早期診斷DRA提供一定的依據(jù)。

1.2 腕關(guān)節(jié)DRA超聲表現(xiàn) DRA累及腕關(guān)節(jié)最常導(dǎo)致CTS，臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)域手指麻木、疼痛以及感覺障礙，嚴重者可進展至大魚際肌的萎縮，部分患者體格檢查可出現(xiàn)Tinel癥及Phalen試驗陽性。對透析患者的CTS評估，常采用電生理檢查判斷正中神經(jīng)的損傷程度[17]，但其有創(chuàng)且耗時較長，且無法確定神經(jīng)病變的節(jié)段及原因。超聲檢查不僅可觀察正中神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)及周圍血流情況，且可顯示腕管內(nèi)的精細解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰關(guān)系[18]，準確顯示腕關(guān)節(jié)DRA所致正中神經(jīng)卡壓的部位、韌帶及肌腱的增厚程度，有助于臨床評估DRA的嚴重度、定期復(fù)查及隨訪。

Ikegaya等[19]發(fā)現(xiàn)CTS的發(fā)病率隨透析年限的增加而上升，超聲測量的掌側(cè)橈腕韌帶(palmar radiocarpal ligament, PRL)厚度以及腕管寬度與透析年限呈正相關(guān)，且發(fā)生腕骨骨囊腫的透析患者橈腕韌帶厚度以及腕管寬度均大于未發(fā)生者，提出超聲征象與DRA的臨床表現(xiàn)及程度密切相關(guān)，超聲評價腕管寬度以及韌帶的變化對診斷DRA具有重要意義。2005年，Takahashi等[20]對Ikegaya等[19]的研究中接受腕管超聲檢查的45例透析患者再次進行超聲評估，發(fā)現(xiàn)透析年限與PRL厚度和腕管寬度呈線性正相關(guān)，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity, MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity, SCV)與PRL厚度與腕管寬度呈負相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)患者PRL厚度與腕管寬度較前均增高，提示超聲觀察并測量腕管結(jié)構(gòu)可用于評估DRA患者CTS的進展，而連續(xù)的超聲評估可發(fā)現(xiàn)更多透析患者的亞臨床腕管淀粉樣變性。2016年，Yamazaki等[21]采用高頻超聲探頭觀察150例透析患者的正中神經(jīng)并計算正中神經(jīng)壓縮率，發(fā)現(xiàn)有CTS癥狀的患者，正中神經(jīng)壓縮率診斷的截斷值為20%，敏感度0.8，特異度0.9，且透析年限為4年以上的患者和血清β2M濃度在20 mg/L以上的患者，壓縮率明顯增高，認為超聲可便捷、快速地用于診斷和隨訪復(fù)查DRA患者的CTS。

1.3 其他部位DRA超聲表現(xiàn) 有學(xué)者[22]采用高頻超聲測量透析患者與健康對照組胸鎖關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)囊、滑膜及韌帶的厚度(D)，發(fā)現(xiàn)透析患者胸鎖關(guān)節(jié)D值高于健康對照組，且早期即可觀察到透析患者關(guān)節(jié)囊及滑膜的增厚，因此提出超聲檢查可作為一種早期發(fā)現(xiàn)、定期隨訪DRA簡便、經(jīng)濟的方法。

2 展望

近年來超聲的臨床應(yīng)用進展迅速，各種新技術(shù)的出現(xiàn)對DRA的診治具有較大潛力。超聲彈性成像技術(shù)通過檢測不同受力組織的位移、應(yīng)變及速度等參數(shù)的變化，量化組織硬度，可對疾病診斷起到提示作用。近年研究采用觸壓式超聲彈性成像技術(shù)測量長期透析患者的正中神經(jīng)硬度及正中神經(jīng)與皮下脂肪的彈性比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該比值具有較高的敏感度(75%)和特異度(92%)，提示超聲彈性成像技術(shù)可用于發(fā)現(xiàn)早期DRA患者的腕管損傷，但還需進一步研究與論證。隨著透析患者壽命的延長，肩關(guān)節(jié)DRA引起的疼痛及活動障礙不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且影響后續(xù)的透析治療，而超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)滑囊及關(guān)節(jié)腔的注射沖洗、肌腱的松解等術(shù)式具有實時精準的特點，已被證實是改善肩關(guān)節(jié)DRA引起疼痛的可靠、有效的方法[23-24]，也為超聲輔助透析相關(guān)DRA的診療提供了新方向。

綜上所述，超聲在DRA的診斷、觀察疾病進展以及提示臨床治療方面具有重要價值，但其應(yīng)用范圍較局限。此外，飛速發(fā)展的超聲新技術(shù)在DRA診斷中的價值還需深入探討。