三相骨掃描診斷復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型研究進展

金 鑫，叢德毓，金春權

(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 吉林省中醫(yī)院腦病中心，吉林 長春 130021)

復雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)是神經病理性疼痛綜合征，主要表現(xiàn)為感覺障礙、自主神經障礙、血管舒張及收縮運動和營養(yǎng)障礙，甚至導致永久性損傷。CRPS包括Ⅰ、Ⅱ兩型，Ⅰ型又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良，指較小損傷或無損傷刺激而交感神經系統(tǒng)過度活躍，其典型表現(xiàn)為肩、腕、手受累，但肘關節(jié)除外，故又稱肩手綜合征；Ⅱ型指重要神經不完全性損傷所致交感神經過度活躍。CRPS的治療效果取決于可否早期診斷[1]，但目前診斷CRPS主要依靠病史和癥狀體征，尚無客觀標準。作為一種補充成像技術，核醫(yī)學成像尤其是三相骨掃描(three-phase bone scintigraphy， TPBS)已廣泛應用于疼痛醫(yī)學，特別是診斷CRPS Ⅰ型[2-4]。本文就TPBS診斷CRPS Ⅰ型的研究進展進行綜述。

1 TPBS診斷CRPS Ⅰ型

由于缺乏普遍接受的客觀標準，制定CRPS Ⅰ型的臨床診斷標準存在較大困難。盡管近年來CRPS Ⅰ型的發(fā)病機制研究取得了重大進展，但仍以多元假說為主，臨床診斷CRPS Ⅰ型存在主觀性，且觀察者間一致性較差[5]。TPBS作為CRPS的輔助診斷工具，兼具定位及定性診斷價值，通過放射性核素的典型濃聚對比來判斷存在CRPS與否。TPBS中，典型CRPS征象是所有灌注相、血池相和延遲相攝取均增加[6-7]，且上述表現(xiàn)通常在CRPS早期階段即可出現(xiàn)，TPBS顯示典型CRPS Ⅰ型的放射性濃聚主要集中在肩關節(jié)、腕關節(jié)及手指關節(jié)，肘關節(jié)除外。

Kwon等[8]研究表明，TPBS診斷CRPS Ⅰ型的敏感度為14%～100%，特異度為50%～100%。Ringer等[9]的Meta分析結果顯示，TPBS診斷CRPS Ⅰ型的敏感度與特異度分別為87%和69%，存在假陽性結果的原因可能是存在創(chuàng)傷后或術后骨感染等。

Wüppenhorst等[10]報道，TPBS對CRPS Ⅰ型的診斷效能受CRPS病程影響，采用TPBS檢查的最佳時間是在癥狀出現(xiàn)后的前5個月內。Panka等[11]對60例CRPS Ⅰ型患者進行TPBS檢查，結果顯示延遲相均為陰性，分別有54例和56例在血流相和血池相表現(xiàn)為陽性，提示TPBS診斷CRPS Ⅰ型的靈敏性較高，且在CRPS初始階段TPBS的診斷效能高，而在病變晚期診斷準確率較低。

Moon等[12]對228例CRPS Ⅰ型患者進行TPBS檢查，其核素濃聚程度的表現(xiàn)模式主要有D-D-D、D-D-I和D-D-S3種，其中D為濃聚程度下降，S為對稱，I為升高，但該項研究最終認為TPBS對CRPS Ⅰ型的診斷效能較低。該研究存在一些局限性，如納入研究的228例患者均采用Budapest臨床標準診斷CRPS Ⅰ型，而Budapest標準并未得到國際疼痛研究協(xié)會正式認可。TPBS診斷CRPS Ⅰ型效能的差異可能是原始研究中所用診斷標準過于陳舊或診斷標準不統(tǒng)一所致[13]。

2 TPBS診斷CRPS Ⅰ型的優(yōu)勢

目前多采用X線平片、熱成像、MRI、TPBS、超聲等方法輔助診斷CRPS Ⅰ型[13-14]，其中TPBS更具優(yōu)勢，其特異性高，可用于排除CRPS，尤其適用于鑒別診斷疑難病例[15]。Schürmann等[16]觀察158例CRPS Ⅰ型患者，比較TPBS與X線平片、熱成像和MRI的診斷效能，結果提示4種方法的敏感度均較低，但TPBS在CRPS Ⅰ型發(fā)病1周和8周時診斷特異度明顯高于其他3種方法，且可能具有排除診斷價值。在Cappello等[17]對TPBS、平片與MRI 3種影像學技術診斷CRPS Ⅰ型的有效性進行Meta分析，共納入24項研究、1 916例研究對象，結果顯示TPBS與MRI和平片相比具有更高的敏感度和陰性預測值。Holder等[5]的研究結果提示TPBS診斷CRPS Ⅰ型的靈敏度為96%，特異度為97%～98%，陰性預測值為99%。

3 TPBS診斷CRPS Ⅰ型流程

TPBS所用放射性顯像劑主要有99mTc標記的亞甲基二膦酸鹽、羥基亞甲基二膦酸鹽及二羧基丙烷二膦酸鹽。既往研究[18]提示，上述3種顯像劑的診斷效能無顯著差異。TPBS診斷CRPS Ⅰ型的流程為全身骨平面掃描，并使用SPECT/CT斷層同機圖像融合進行顯像診斷[19-22]。為避免注射顯像劑引起的反應性充血，一般于足背側靜脈推注放射性顯像劑。TPBS由血流相、血池相和延遲相組成。血流相主要獲取雙手和雙臂的連續(xù)動態(tài)灌注圖像，反映流向ROI的相對血流量；而后通過靜態(tài)圖像獲得血池相，此時相反映已經滲透到ROI周圍組織中的攝取量；在放射性顯像劑注射后2～4 h獲得延遲相，反映骨轉換率[23]。放射性顯像劑被骨骼中的羥基磷灰石和焦磷酸鈣攝取吸收，對攝取了放射性顯像劑的四肢進行患側與對側的對比模式分析，即可明確病灶位置。

4 TPBS在腦損傷后CRPS Ⅰ型診斷中的應用

CRPS Ⅰ型是腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約12.5%～70.0%[24-25]。早期準確診斷CRPS是獲得良好預后的關鍵之一[26]。然而，在腦卒中后早期，由于CRPS Ⅰ型與偏癱肢體的廢用綜合征等癥狀相似，故難以鑒別。此外，目前主要依靠臨床表現(xiàn)診斷CRPS Ⅰ型，而部分腦卒中或腦損傷后患者存在認知障礙，無法回憶疼痛發(fā)作的確切時間并描述其癥狀，故必須使用客觀工具進行診斷。

Park等[27]研究結果顯示，在腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷后CRPS Ⅰ型發(fā)生的最初2～6周內，TPBS僅能觀察到幾乎正常或較少的攝取，此時TPBS診斷靈敏度較低(3.3%)；疾病進展7周后，TPBS診斷CRPS Ⅰ型的靈敏度增加至81.5%；晚期20周后，TPBS的診斷靈敏度降低至63.0%；TPBS所示連續(xù)變化有助于診斷腦損傷后認知障礙患者中的CRPS Ⅰ型，建議可將TPBS作為在腦卒中或創(chuàng)傷性腦損傷患者中篩查CRPS Ⅰ型的工具。

李放等[28]對29例腦卒中偏癱早期CRPS Ⅰ型患者行TPBS檢查，半定量計數(shù)健側和患側腕、掌指、指間和遠指關節(jié)ROI攝取差異，結果提示在灌注相、血池相和延遲相，患側腕、掌指、近指及遠指關節(jié)ROI內放射性計數(shù)均大于健側，而腦卒中偏癱早期CRPS Ⅰ型患者均存在偏癱側腕及手部各關節(jié)放射性濃聚，早期相和延遲相無明顯差異，提示TPBS可用于輔助診斷CRPS Ⅰ型。

Park等[29]對26例超急性期CRPS Ⅰ型腦卒中偏癱患者進行定量TPBS分析，選擇ROI并計算患側和健側的放射性計數(shù)比，結果表明TPBS定量評估可提高腦卒中后CRPS Ⅰ型超急性期的診斷效能。

5 小結與展望

TPBS診斷CRPS的靈敏度隨疾病進展而變化。在CRPS Ⅰ型急性期[30]，TPBS血流和血池圖像顯示放射性核素攝取，其機制是神經源性血管舒張引起血流量與骨質新陳代謝增加；反之，CRPS Ⅰ型晚期攝取低，可能是血管收縮引起血流量與骨質新陳代謝降低所致。因此，對于急性期CRPS Ⅰ型診斷不明確的病例，應連續(xù)觀察TPBS變化并定量評估，以提高診斷靈敏度和特異度[31]。

由于CRPS Ⅰ型診斷標準不統(tǒng)一，且目前對CRPS發(fā)病機制的研究尚處于假說階段，故TPBS診斷CRPS Ⅰ型的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，但TPBS作為診斷CRPS Ⅰ型的一種補充成像技術或輔助成像技術的意義不可忽視[32]。