兇險型前置胎盤產后大出血的救治與護理對策

孫旭輝

（沈陽市婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110011）

既往有剖宮產手術史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口瘢痕部位者稱為兇險型前置胎盤，是產后大出血的主要原因之一，嚴重威脅產婦的生命安全。近年來，隨剖宮產率及再次懷孕率的增加，兇險型前置胎盤的發生率也逐年增加，如何幫助兇險型前置胎盤產婦安全的渡過圍生期是醫護人員面臨的一大難題。除了要做好預防、充分的術前準備、及時有效的止血外，建立合理的大量輸血方案在兇險型前置胎盤產后大出血的救治過程中至關重要，本文主要目的就是對采取了此方案的臨床病例的治療和護理對策加以總結、分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇我院2013年1月至2018年1月產前確診為前置胎盤產婦982例，發生了產后大出血的兇險型前置胎盤病例61例。患者年齡28～44歲，妊娠次數2～6次。其中近3年的共計32例采取了大量輸血方案救治。

1.2 大量輸血方案的制定：一次輸血量超過患者自身血容量或1 h內輸血量超過患者自身血容量的一半為大量輸血。我院制定的大量輸血方案具體實施步驟為：①評估患者病情與出血風險。如產婦出現難以控制的大失血或進行止血、抗休克治療后，病情未見好轉，啟動大量輸血方案。②預計輸血需求量。③方案的實施。與輸血科聯系，積極準備RBC、血漿、血小板及其他凝血因子。④實驗室數據反饋，在大量輸血前后，檢驗患者出凝血功能，如PT、APTT、BT、PLT、FIB、D-二聚體、酸堿平衡、血常規、離子濃度等，根據檢測結果調整血制品的配比。⑤血液制品的合理搭配，以濾白紅細胞為主，每輸入2URBC，補充100 mL新鮮冰凍血漿，輸入10uRBC后，要注意補充凝血因子、纖維蛋白、血小板等凝血物質。

1.3 觀察指標：對治療結果加以觀察和記錄，包括：術中失血量，術后24 h內的失血量，子宮切除病例數量，心血管不良事件發生率，輸血不良反應發生率，產后30 d內死亡病例數量，感染發生率，靜脈血栓發生率，產后30 d子宮恢復情況。

2 結果

在實施救治方案后，患者在血常規、出凝血時間方面明顯優于未經輸血方案救治的患者。患者Hb、Hct、PLT、FIB均有提高。輸血并發癥發生率、感染、血栓形成概率在大量輸血后，并無增加趨勢。24 h失血量、子宮切除率有顯著下降。全部患者均痊愈出院，無死亡病例出現。

3 護理措施

3.1 護理評估：產后出血主要癥狀為陰道流血過多，產婦會出現面色蒼白、出冷汗等表現，并自訴口渴、頭暈、心慌，當發生乏氧時，產婦會有頻繁打哈欠、表情淡漠，提示此時產婦已經處于休克狀態。護理人員還要全面準確的收集產婦現病史和既往病史、妊娠史等相關信息，為疾病的診斷提高可靠依據。

3.2 護理檢查：注意陰道流血是否凝固，評估出血量。觀察BP、HR、ECG、CVP的變化，注意產婦精神狀態的變化，注意有無感染征象。對腹部、會陰、宮頸進行檢查，對胎盤、胎膜的完整性進行檢查。對產婦血常規、出血時間、凝血酶原和纖維蛋白原檢查，了解有無凝血功能障礙。

3.3 休克的護理：在上肢建立兩條以上通暢的靜脈通路，使用留置針穿刺，補充晶體液、膠體液和血液制品，維持循環的穩定。患者可以平臥位，必要時頭低足高位，以利于靜脈回流，保證回心血量充足。密切監測患者的生命體征，做好保溫護理。保持氣道的通暢，給予吸氧，提高患者吸入氧濃度。注意輸液的量和速度，在保持循環穩定的同時還要預防肺水腫的發生。

3.4 預防感染：大量失血后，產婦抵抗力下降，體質虛弱，傷口極易發生感染，應加強預防。保持會陰清潔，每日行會陰擦洗2次，外陰腫脹時給予硫酸鎂濕敷l～2次/天，合理應用抗生素。

3.5 心理護理：發生產后出血后，產婦會出現恐懼、焦慮的情緒，加上搶救措施繁多而緊急，各種搶救儀器的使用，會加重負面情緒的效果。因此，應對產婦要實行心理護理.對產婦多關心、多交流，以穩定其情緒。同時還要做好家屬的指導教育，要求他們協助醫護人員做好患者的心理支持。

3.6 飲食指導：鼓勵產婦多進食高蛋白、高熱量、富含鐵質、維生素的食物，如瘦肉、奶制品、蛋類、新鮮水果、蔬菜等，宜少量多餐。

4 討論

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，據統計我國孕產婦因產后出血死亡的比例高達 25.6%。由于強效宮縮劑的使用，宮縮乏力引起的產后出血得到了有效控制，同時胎盤因素所導致的產后出血成為我們面臨的主要難題。兇險型前置胎盤患者圍生期易發生大出血，若伴有胎盤植入[1]時出血風險更高、出血量更大，危害也更嚴重，因此，在兇險型前置胎盤患者的圍生期要做好充分的準備、及時準確的處理。對這類患者術前要進行充分評估及討論，結合磁共振檢查，評估有無胎盤植入，從而制定相應的手術方案。一旦發生產后大出血，除了采取有效的止血手段，實施合理的大量輸血方案具有重要意義。大量輸血方案源于外科創傷性大出血患者輸血救治方案，在本研究中，觀察組實施了此套方案后，24 h出血量及子宮切除概率明顯低于對照組，極大提高了救治的成功率。通過合理配置血液制品，在不良反應及其他并發癥發生率方面，大量輸血后并未增加。通過制定此方案，醫護人員可以遵循一套規范的方式，以特定的比例快速輸注血液成分，恢復患者血容量.為搶救人員爭取更多搶救時間，提高搶救成功率，減少并發癥，降低輸血風險，改善患者愈后。