單側開顱聯合大腦鐮切開治療雙側額葉腦挫裂傷的臨床療效分析

曹金寶

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

雙側額葉腦挫裂傷是前額受到沖擊或者枕部受力對沖所造成的一種閉合性顱腦損傷。額葉腦挫裂傷發病隱匿，特別是雙側非對稱性腦挫裂傷，我們往往只重視血腫量多的一側，但隨著病情發展和一側術后減壓效果的影響，對側血腫逐漸增大，使顱內壓急劇升高，容易形成中央疝[1]，嚴重危及患者的生命，因此一些預見性的雙側額葉血腫清除逐漸受到臨床的青睞。我科通過單側額葉開顱聯合大腦鐮切開清除對血腫治療雙側額葉腦挫裂傷取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2014年1月至2016年12月收治的23例通過單側開顱聯合大腦鐮切開治療的雙側額葉腦挫裂傷患者為研究對象。其中男性14例，女性6例；年齡17～68歲，平均41.7±6.8歲；受傷原因：車禍傷12例，摔傷6例，高空墜落傷3例，鈍器打擊傷2例；受傷部位：額部直接傷7例，枕部對沖傷16例。入院后GCS評分13～15分4例，9～12分7例，5～8分9例，3～5分3例。所有患者入院前頭CT檢查或者入院后復查頭CT雙側額葉見混雜密度影，雙側側腦室前角不同程度受壓變小甚至移位，部分患者伴有環池、鞍上池受壓改變，排除嚴重腹部臟器損傷、四肢及骨盆嚴重骨折及休克難以糾正的患者。

1.2 手術方法：患者入院后予以止血、降顱壓、吸氧、補液等對癥治療，待患者能耐受手術后入手術室，采取全身麻醉。患者取仰臥位，鋪無菌巾，選擇血腫量大的一側為手術入路，行半冠切口，切口跨越中線。在額顴突和顳上線盡量靠近中線的位置各鉆孔一枚，銑刀貼近中線銑掉顱骨，剪開硬腦膜，在顯微鏡下徹底清除顱內積血和失活的腦組織，仔細止血，自動牽開器牽開腦組織，充分暴露前顱窩和大腦鐮，沿大腦鐮下孔清除對側顱內血腫和失活的腦組織，沿雞冠從大腦鐮至上矢狀竇下壁縱向切開1～2 cm[2]，徹底清除血腫和失活的腦組織后止血，查看顱底硬膜，如果發現硬膜破裂，用醫用膠封閉，切開的大腦鐮不用縫合，撤出自動牽開器，腦組織復位，修補硬腦膜，顱骨鎖固定顱骨（術后顱內壓高或者術前已經腦疝的患者去骨瓣減壓），對位縫合。

1.3 觀察指標：記錄患者的手術時間和術后恢復情況。

2 結果

患者平均手術時間為（112.7±31.4）min。術后恢復良好12例（52.2%），中殘8例（34.8%），重殘2例（8.7%），死亡1例（4.3%），總有效率86.9%。

3 討論

由于額骨眶板和前顱窩底部凹凸不平，額部或者枕部受傷后，雙側額葉容易同時出現挫裂傷及顱內血腫，額葉是非重要功能區，受傷早期患者癥狀較輕，但隨著病情發展，顱內血腫和繼發的腦水腫壓迫間腦和腦干，使患者病情突然加重，甚至喪失手術時機[3]，因此在治療上不能只憑借入院時的首次頭CT來確定是否需要手術治療。筆者認為①在常規的脫水降顱壓治療過程中，患者逐漸出現視乳頭水腫，瞳孔改變，進行性意識障礙加重，甚至出現生命體征變化；②復查頭CT示雙側腦挫裂傷較前明顯加重，側腦室前角明顯受壓，環池受壓，甚至有中央疝的征兆者，要積極行手術治療。

傳統的雙側額葉開顱能很好的清除顱內血腫和失活的腦組織，達到降顱壓的效果，但手術時間長，術中創傷大，術后恢復慢。選擇血腫量多的一側開顱，單獨清除此側的顱內血腫和挫傷腦組織，雖然損傷小，并且能在短期內降低顱內壓，但隨著顱內壓的降低，對側血腫會逐漸增加，二次手術更加增加了患者的損傷。最小的手術損傷獲得最大的手術效果是臨床外科醫師不斷的追求，近年來，單側額葉開顱聯合大腦鐮切開治療雙側額葉腦挫裂傷逐漸被臨床所應用。

單側額葉開顱聯合大腦鐮切開術不用雙側開顱，僅選擇額葉腦挫裂傷和顱內血腫多的一側為手術入路，術中清除顱內血腫和失活的腦組織后能留出充足的空間，向后側方輕輕牽拉腦組織后就能充分暴露前部的大腦鐮。大腦鐮至上矢狀竇下壁為結締組織膜，不是重要的功能結構，也沒有粗大的血管，從此處切開既不影響大腦的功能，也不會出現大量失血。從大腦鐮下孔清除對側的血腫和失活的腦組織，能最大程度減少對對側額葉皮質的損傷，保留額葉的功能[4]。因此單側額葉開顱聯合大腦鐮切開術具有手術時間短，術中損傷小，術后恢復快等特點，對于需要去骨瓣減壓的患者還能減少術后顱骨修補的費用。本研究中，患者手術平均時間（112.7±31.4）min，總有效率86.9%，明顯高于有關報道的雙側額葉開顱組[5]。但也有學者認為此手術方式尤其適合一側腦挫裂傷嚴重，對側腦挫裂傷較輕者，對于大腦鐮暴露困難或者對側腦挫裂傷嚴重，有明顯出血傾向者，術后對側容易復發血腫，效果欠佳[6]。

綜上所述，單側額葉開顱聯合大腦鐮切開術與傳統雙側額葉開顱術相比具有時間短、創傷小、恢復快等優點，但在臨床中應根據患者具體情況謹慎選擇手術方式，最適合患者的手術方式才是最好的。