社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題及對(duì)策思考

張 彬 ，默立男 ，王幸茹，韋 娜 ，陳思思 ，魏傳立

（1.哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150006；2.哈爾濱商業(yè)大學(xué)能源與建筑工程學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150006；3.哈爾濱商業(yè)大學(xué)商務(wù)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150006；4.哈爾濱商業(yè)大學(xué)金融學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150006）

1 引言

十九大報(bào)告提出，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代。十九大以來(lái)，養(yǎng)老問(wèn)題也成為了我國(guó)第二大社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。人口基數(shù)大，分布地域廣，城鄉(xiāng)差異明顯大，醫(yī)療資源分布不平衡等，造成了老年人在養(yǎng)老過(guò)程中的諸多問(wèn)題。2019年政府工作報(bào)告中明確指出保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做好常見(jiàn)慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷。加快醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)，提升分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。推進(jìn)多層次養(yǎng)老保障體系建設(shè)。相關(guān)政策、體系的建設(shè)與完善為老齡化社會(huì)注入活力，居家養(yǎng)老與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合創(chuàng)造養(yǎng)老服務(wù)新模式，緩和傳統(tǒng)養(yǎng)老模式所造成的矛盾。

2 我國(guó)養(yǎng)老方式現(xiàn)狀

2019年01月21日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布最新人口數(shù)據(jù)：2018年末，60周歲及以上人口24949萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.9%，我國(guó)已是世界上老年人口最多的國(guó)家。4—2—1式[2]（甚至8—4—2—1式）家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致家庭規(guī)模日趨小型化，打破了傳統(tǒng)上的三代人甚至四代人同居的家庭模式。目前,我國(guó)主要有社區(qū)、居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[1]三種主要方式。

社區(qū)養(yǎng)老：是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)方式的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。

居家養(yǎng)老：是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以專業(yè)化服務(wù)為依靠，為居住在家的老年人提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉和解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)模式。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：是目前逐漸興起的一種具有綜合管理能力的老年居住模式。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老以老年公寓為代表，供老年人集中居住，配備餐飲、衛(wèi)生、文娛、醫(yī)療保健服務(wù)體系。

3 社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題——以黑龍江省哈爾濱市為例

3.1 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中存在的問(wèn)題

3.1.1 養(yǎng)老社區(qū)數(shù)目不足、基礎(chǔ)設(shè)施不完善

基于我國(guó)老年人口的現(xiàn)狀，單純的依靠政府或子女養(yǎng)老，難以保障舒適的老年生活及其養(yǎng)老過(guò)程中的需求。發(fā)展社會(huì)、社區(qū)養(yǎng)老有利于緩解老齡化問(wèn)題帶來(lái)的多種影響。目前，養(yǎng)老社區(qū)難以規(guī)范，老年人口難以集中，分散在城市各處。而現(xiàn)存的養(yǎng)老社區(qū)數(shù)目少，難以滿足日益增長(zhǎng)的老年人口及其物質(zhì)、精神文化需求。養(yǎng)老社區(qū)提供的服務(wù)固定，社區(qū)配套的基礎(chǔ)建設(shè)也不完善，服務(wù)質(zhì)量低，給社區(qū)養(yǎng)老帶來(lái)了諸多不便。

3.1.2 養(yǎng)老政策落實(shí)慢、問(wèn)題亟待解決

政策的出臺(tái)過(guò)程大致需要：小范圍試點(diǎn)、大范圍推廣、全面普及三個(gè)階段。不同地區(qū)政府工作效率、政策推廣資金、社會(huì)條件千差萬(wàn)別。總體來(lái)說(shuō)，政策在大城市普及速度快，推廣全面，實(shí)施力度大。對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，受人、財(cái)、物、環(huán)境等因素的限制，政策的運(yùn)行的過(guò)程中，難以達(dá)到預(yù)計(jì)的效果。而養(yǎng)老過(guò)程中老年人的醫(yī)療衛(wèi)生、照料看護(hù)、精神文化、居住環(huán)境問(wèn)題刻不容緩。

3.2 我國(guó)社區(qū)醫(yī)療中存在的問(wèn)題

3.2.1 社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)療費(fèi)用昂貴

社區(qū)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)范圍為一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)療。社區(qū)醫(yī)療提供整合便利的醫(yī)療保健服務(wù)；醫(yī)生的責(zé)任是滿足絕大部分個(gè)人的醫(yī)療需求，以家庭和社區(qū)的具體背景下工作。社區(qū)醫(yī)院的普遍現(xiàn)狀為：設(shè)備落后、設(shè)施不完善、看病不準(zhǔn)。此外，在就醫(yī)方面，老年人在收入方面較低，相比起來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用則較高。由于人類的生理規(guī)律，人到老年，各種健康問(wèn)題時(shí)常發(fā)生。老年人常見(jiàn)的病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、老年癡呆癥。這些病都需要不斷地用藥物控制，來(lái)延緩和調(diào)理自身。因此，藥物的價(jià)格直接關(guān)系到老人能有多少錢剩余用于支付其他開(kāi)支。對(duì)于老年群體來(lái)說(shuō)，大多數(shù)人已經(jīng)喪失了用勞動(dòng)獲取報(bào)酬的能力，其經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要依靠國(guó)家基本養(yǎng)老保障及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。

3.2.2 醫(yī)療保障體系不健全、收費(fèi)機(jī)制參差不齊

我國(guó)的目前醫(yī)療保障已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，農(nóng)村居民有新農(nóng)合，城鎮(zhèn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，多數(shù)地區(qū)僅停留在市縣統(tǒng)籌，致使老年群體異地就醫(yī)結(jié)算存在諸多不便。市場(chǎng)化的醫(yī)藥購(gòu)買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突[3]。部分指定報(bào)銷醫(yī)院存在服務(wù)態(tài)度低、亂收費(fèi)等問(wèn)題。社區(qū)醫(yī)院區(qū)別于大醫(yī)院，看病無(wú)網(wǎng)絡(luò)化和透明化程序。社區(qū)醫(yī)院大多采取自主定價(jià)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，容易造成亂收費(fèi)的現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)院具有區(qū)域性，部分地區(qū)多個(gè)社區(qū)僅存在一個(gè)社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院資源同需求的不對(duì)等形成了小范圍的地域壟斷。

4 完善社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)的對(duì)策思考

4.1 社區(qū)建設(shè)主體多元化

隨著老年人口數(shù)的不斷增加，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式難以為繼。養(yǎng)老模式已從居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)向社會(huì)養(yǎng)老。養(yǎng)老問(wèn)題不再集中于一個(gè)家庭而是社會(huì)共同分擔(dān)。面對(duì)這一趨勢(shì)，社區(qū)養(yǎng)老主體建設(shè)應(yīng)趨于多樣化。《中國(guó)養(yǎng)老事業(yè)“十二五”規(guī)劃》中提出要構(gòu)建一個(gè)以政府為依托、社區(qū)為主體、家庭為載體、公益性與專業(yè)機(jī)構(gòu)共同參與的多元化體系。政府在社區(qū)居家養(yǎng)老體系中處于統(tǒng)領(lǐng)性地位，可通過(guò)政策傾斜與資金支持賦予社區(qū)居家養(yǎng)老更多的資源。具體可從以下方面著手：一是制定和完善政策法規(guī)以推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老的實(shí)施；把社區(qū)居家養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)列入政府財(cái)政預(yù)算，并設(shè)立專項(xiàng)資金支持或者購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，提高社會(huì)福利。二是以社區(qū)為主體。社區(qū)在社區(qū)居家養(yǎng)老體系中承擔(dān)資源整合與具體實(shí)施者的角色。全面推進(jìn)家庭醫(yī)生這一理念則需要社區(qū)的大力支持，要搭建社區(qū)居家養(yǎng)老的組織化體系、建立社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與監(jiān)督體系。再次，以家庭為主體符合中國(guó)傳統(tǒng)觀念。政府以及社區(qū)能夠提供有形的物質(zhì)幫助。最后，公益性與專業(yè)性機(jī)構(gòu)共同參與。公益性組織與專業(yè)性機(jī)構(gòu)的結(jié)合可以為養(yǎng)老服務(wù)提供更多的發(fā)展空間。

4.2 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化

社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量既包括醫(yī)療設(shè)備的更新，同時(shí)也要求社區(qū)從業(yè)醫(yī)生及護(hù)士的專業(yè)水平。首先，政府應(yīng)規(guī)范社區(qū)醫(yī)院的創(chuàng)立程序，源頭規(guī)范確保實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)順利進(jìn)行。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化首先應(yīng)由法律作為強(qiáng)有力的保證。在醫(yī)療服務(wù)中也需要做到有法可依，違法必究，執(zhí)法必嚴(yán)，保證醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化實(shí)施。在規(guī)范化建設(shè)中：一是培養(yǎng)具有全科醫(yī)生素質(zhì)和社區(qū)醫(yī)生人才能力的提升。免費(fèi)為符合條件的社區(qū)醫(yī)生提供專業(yè)的培養(yǎng)計(jì)劃并對(duì)對(duì)現(xiàn)任崗位上的醫(yī)務(wù)人員定期加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員以志愿等形式到社區(qū)醫(yī)院工作，吸納更多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生積極加入到社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍中，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療人才隊(duì)伍的專業(yè)化和正規(guī)化。二是建立標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)服務(wù)體系。在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療要系統(tǒng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理。醫(yī)務(wù)人員及良好的醫(yī)療設(shè)施是基本要素，管理方面要實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化的服務(wù)。與此同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療要逐步建立健全與綜合性醫(yī)院的合作與延伸性服務(wù)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)以及數(shù)字化的大背景社區(qū)醫(yī)院與綜合性醫(yī)院的結(jié)合服務(wù)已成現(xiàn)實(shí)。三是加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)投入。對(duì)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)是根本，也是動(dòng)力。社區(qū)醫(yī)療建設(shè)中需加大基本建設(shè)項(xiàng)目、建設(shè)服務(wù)所需的設(shè)備、基本醫(yī)療服務(wù)及預(yù)防保健所需經(jīng)費(fèi)的投入。

4.3 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)制度化

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)在多元化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上建設(shè)服務(wù)制度化。制度化建設(shè)能使養(yǎng)老服務(wù)主體多元化作用發(fā)揮至最大，制度化同時(shí)也體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃。三者之間相輔相成，缺一不可。首先，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)制度應(yīng)按嚴(yán)格的法律條文執(zhí)行，這一方面則需要國(guó)家以及政府和廣大群眾共同引起關(guān)注完善我國(guó)在養(yǎng)老服務(wù)的法律空白。健全法律機(jī)制，完善法律體系。其次，完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心人員管理制度。吸納、培養(yǎng)正式醫(yī)務(wù)人員的同時(shí)不僅要提高技術(shù)還要規(guī)范管理制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)識(shí)以及行為素質(zhì)做出嚴(yán)格的制度規(guī)定。最后，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督制度。對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的行為進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，對(duì)于違反行為應(yīng)及時(shí)做出判定給予處罰。嚴(yán)有力管理才能為養(yǎng)老服務(wù)贏得更多的發(fā)展空間，才能使群眾信任社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，才能真正實(shí)現(xiàn)由居家養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老的成功過(guò)渡。

4.4 提高社會(huì)組織對(duì)養(yǎng)老的社會(huì)責(zé)任

組織應(yīng)以一種有利于社會(huì)的方式進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理，組織的社會(huì)責(zé)任，包括環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)、社會(huì)道德以及公共利益等方面。1986年，民政部首次在城市管理中引入“社區(qū)”的概念，提出要在城市中開(kāi)展社區(qū)的服務(wù)工作。社會(huì)組織發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老責(zé)任，便于組織公共關(guān)系的開(kāi)展和組織自身形象的樹(shù)立,同時(shí)社會(huì)公民也可以從組織提供的養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老產(chǎn)品中受益。目前，社會(huì)組織參與養(yǎng)老服務(wù)的成本核算依據(jù)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)貼范圍還不夠明確，相應(yīng)的投資回報(bào)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制還沒(méi)有建立起來(lái)，導(dǎo)致社會(huì)組織參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高。政府從現(xiàn)階段存在的問(wèn)題出發(fā)，建立和完善立法，保障社會(huì)組織在履行其責(zé)任的規(guī)范化，以老年人的需求為導(dǎo)向，為老年人提供高質(zhì)量、高水準(zhǔn)的服務(wù)產(chǎn)品。同時(shí)，政府也應(yīng)該提倡企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、和個(gè)人提供養(yǎng)老服務(wù)和捐贈(zèng)養(yǎng)老產(chǎn)品，調(diào)動(dòng)社會(huì)積極性。