NH角作為頭頸釘安放的實際前傾角度在股骨粗隆間骨折內固定術中的應用

王軍 李華 王燕波

閉合復位內固定治療股骨粗隆間骨折，無論是髓外固定還是髓內固定，術后包括頭頸釘切出、肢體短縮及髖內翻畸形等并發癥均與頭頸釘在股骨頸內的前后位置不正確有關［1］。股骨頸前傾角的個體差異較大，可分布于 －20°～40°［2］，因此，頭頸釘導針置入的前傾角度需要在C形臂側位影像的監視下反復調整。這樣既延長了手術時間，有增加了C形臂的曝光次數。術中采用股骨頭-頸連線與水平面的夾角(NH角)作為頭頸釘導針置入的前傾角度可以有效解決這一問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008至2011年我院采用閉合復位內固定術治療股骨粗隆間骨折患者116例，其中男65例，女51例;年齡18～84歲，平均年齡63.4歲。固定方式采用 PFN、PFNA、伽馬釘及DHS。隨機分為2組。A組63例，術中根據術前測量的NH角作為頭頸釘導針置入的前傾角安放導針，B組53例，術中導針安放的前傾角度根據C形臂側位影像進行調整。2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術牽引床，C形臂影像監視下牽引復位。復位滿意后于股骨大粗隆外側皮膚水平粘貼一枚克氏針，克氏針與地面平行。C形臂觀察股骨近端側位影像，X射線與地面平行。在C形臂影像中測量并記錄股骨頭-頸連線與克氏針的夾角(NH角)。此角即為股骨頭頸釘的打入前傾角。手術中在前后位C形臂影像中確定導針入點后，按術前測量記錄的NH角作為前傾角度打入導針。觀察股骨近端的C形臂側位影像，確認導針在側位影像中位于股骨頸的中心或偏后位置。其余手術步驟按不同術式的技術操作規范完成。

2 結果

A組全部病例的導針打入均1次成功，導針在側位影像中位于股骨頸的中心或位置。B組一次安放成功者26例(49%)，根據C形臂側位影像進行調整一次者18例(34%)，二次調整者6例(11%)，三次以上者3例(6%)。術前牽引復位及術中C形臂曝光次數A組12～18次，平均16次，B組14～46次，平均32次。手術時間A組25～50 min，平均35 min，B組35 ～140 min，平均70 min。

3 討論

髖部骨折是老年骨折中最常見的骨折，并以每年1% ～3%的速率增長［3］，采用保守治療的高齡股骨粗隆間骨折患者由于長期臥床，病死率高達20%［4］。因此，盡早地采用內固定手術治療老年股骨粗隆間骨折已成為業內共識。固定方式可分為髓內固定及髓外固定兩類。目前臨床已廣泛采用的髓內固定系統有伽馬釘、PFN及PFNA等、而髓外系統則以DHS為代表。但無論髓內還是髓外系統固定，股骨頭頸釘的切出都有發生。Hesse等［5］采用髓內固定的498例髖周圍骨折頭切出19例，Bjorgul等［6］報道了554例髓內固定的粗隆間骨折中出現了8例頭切出病例。由于股骨頭頸前內側區域骨質結構較為空虛，其承載頭釘的應力減弱，增加了頭頸釘在此區域切出的概率。因此，除外骨質疏松的因素外，頭頸釘的切出與股骨頭頸釘位置偏前有關［1］。在DHS治療的股骨粗隆間骨質患者中，國內作者報道了由于頭頸釘位置偏前造成的頭釘切出、髖內翻及肢體短縮等并發癥高達35%［7］。

股骨頸前傾角數值個體間差異很大，約分布于－20°～40°，而10°～20°的范圍只覆蓋約 51% 的人群［2］。在手術中由于牽引復位的需要，骨折遠端通常需要一定程度的內旋。因此，即使術前通過CT測量獲得了股骨頸的真實前傾角，在實際手術操作過程中也難以應用。頭頸釘放置的前傾角度通常需要在C形臂的監視下進行調整。由于這一過程需要復發操作C形臂X線機，既耗費了手術時間，又增加了X線曝光次數。NH角是指股骨頭頸軸線與水平面的夾角，這一角度代表了頭頸釘安放的實際前傾角度。由NH角在A組病例的應用中可以看到，頭頸釘導針一次安放的成功率為100%，而B組病例的一次成功率不足50%。手術時間與C形臂的X線曝光次數也較B組大大減少。

骨骼質量、骨折類型、復位質量、內固定方式的選擇及內植物的安放位置是決定股骨粗隆間骨折內固定手術成功與否的5個關鍵因素。后3個因素取決于骨科醫師，而內固定物的安放位置可能較其他因素更為重要。因此，在不斷提高手術技巧的同時，采用NH角作為頭頸導針置入的實際前傾角度，可減少X線的暴露時間，使手術更加快速，準確。

1 孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術后切割發生原因分析.中國骨與關節損傷雜志，2007，22:52-53.

2 王軍，李華，寧鳳琴，等.C形臂X射線機對股骨干骨折髓內針固定術中骨折遠端旋轉畸形的評估價值.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11:5357-5360.

3 Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.Lancet，2002，359:1767.

4 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35，107.

5 Hesse BG，Chter A.Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail.Arch Orthop Trauma Surgery，2004，124:692-698.

6 Bjorgul K，Reikeras O.Outcome after treatment of complications of Gamma nailing:a prospective study of 554 trochanteric fractures.Acta Orthop，2007:231-235.

7 洪加源，練克儉，郭林新，等.Richard釘治療股骨粗隆間骨質并發癥原因分析.骨與關節損傷雜志，2001，16:233-234.