從脂噬角度探討補腎中藥復方防治動脈粥樣硬化的新策略

閆 黎 賈慶玲 申定珠

上海中醫藥大學 上海市中醫老年醫學研究所，上海 200031

動脈粥樣硬化（AS）是以膽固醇蓄積于血管壁、泡沫細胞生成為主要特征的復雜性疾病。脂噬作為自噬的重要亞進程，可選擇性地將脂滴（LDs）遞送至溶酶體進行降解，減少脂質沉積，在AS 病理進程中發揮關鍵作用[1]。補腎法為臨床治療AS 行之有效的中醫治則[2]，結合補腎中藥復方有效干預AS 的課題組前期研究結果[3-5]，本文擬從脂噬角度進一步探討補腎中藥復方防治AS 的可行性思路。

1 脂噬的關鍵機制

自噬選擇性吞噬LDs，促進脂質降解。自噬是一種存在于真核細胞中自我降解的保守過程，可通過清除胞內受損或功能失調的細胞器和蛋白質以維持自身穩態[6]。自噬的主要特征在于自噬過程中可形成具有雙膜細胞器的自噬體，進而將部分胞內物質包裹，隨后運送至溶酶體進行降解和循環利用以維持細胞能量平衡[7]。當受到外界信號刺激，細胞內形成的雙膜囊泡可包被吞噬的微生物病毒、線粒體、內質網、核糖體等，形成隔離膜、自噬體、自噬溶酶體，最終降解吞噬物[8]。

脂噬是自噬選擇性降解脂質的特殊形式，最早由Singh 等[9]發現肝細胞自噬有助于LDs 降解。在降解胞內吞噬物的過程中，脂質也可作為其底物之一，經過結合、吞噬及降解，從而達到平衡胞內脂質代謝的目的。LDs 是真核細胞貯存中性脂質的細胞結構，其核心主要為三酰甘油（TG）和甾醇酯（SE）[10]。作為TG 的主要儲存場所，LDs 不僅參與了多種細胞器的形成、擴展、收縮，還可將其中的TG 水解為脂肪酸，經β-氧化產生ATP，滿足機體的能量需求[11]。典型的LDs 分解途徑主要涉及脂肪甘油三酯脂酶（ATGL）、激素敏感性脂肪酶（HSL）和單酰基甘油脂肪酶（MAGL）的催化及下游代謝物的水解[12]。LDs 也可與自噬相關（Atg）蛋白結合，激活自噬體的形成，隨后自噬溶酶體通過釋放脂酶降解脂質[9]。微管相關蛋白1 輕鏈3（LC3）為自噬體形成所必需的物質，鏡下觀察到其與Atg2共定位于LDs 表面，提示自噬與LDs 的形成密切相關[13]。通過對自噬與LDs 之間可能存在機制進一步研究發現，Atg2A 和Atg14L 共定位于LDs 表面的同時可調控LDs 的大小與分布，揭示了自噬對脂質具有調控作用[14]。還有研究表明，mTOR 抑制劑雷帕霉素可誘導自噬以及激活膽固醇流出，促進脂質降解，進一步證實自噬對脂質具有降解功能[15]。此外，在脂噬形成過程中，小GTP 酶Rab7 的激活可形成脂噬突觸，高度活化的Rab7 有助于溶酶體和LDs 之間的直接作用[16]。ATGL還可在sirtuin1（SIRT1）的介導下促進脂噬，增加LDs、LC3 與溶酶體的共定位，從而調控LDs 的分解代謝[17]。

2 脂噬研究AS 的新靶點

脂質代謝紊亂是貫穿于AS 進程的重要病理因素，脂噬為一種新型的選擇性自噬，在AS 形成與發展中扮演重要角色。AS 病程與血管內皮細胞的脂質沉積密切相關，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）可損害血管內皮細胞、促進泡沫細胞生成促進AS 的發生、發展[18]。通過對ox-LDL 誘導人臍靜脈內皮細胞復制AS 細胞模型的實驗發現，促進血管內皮細胞自噬可靶向治療AS[19]。ox-LDL 聚積可誘導血管內皮細胞凋亡及內皮功能損傷，進而加速AS 進展，此過程與自噬減弱存在相關性[20]。敲除Atg7 的血管平滑肌細胞（VSMCs）自噬水平明顯減弱，ox-LDL 可誘導LDs蓄積以及膽固醇增加[21]。因此，機體可通過脂噬途徑，清除因自噬受損所沉積的膽固醇及TG，進而成為治療AS 的新靶點。脂噬為LDs 中膽固醇酯釋放游離膽固醇的必需途徑，是自噬促進脂質從LDs 動員至溶酶體分解的過程，隨后運送至高密度脂蛋白（HDL）中，促進膽固醇外流以維持機體脂質代謝平衡[22-23]。巨噬細胞在AS 斑塊穩定及破裂中具有關鍵作用，其對ox-LDL 的攝取及吞噬在AS 病理進程中至關重要[24]。有研究表明，經ox-LDL 誘導的巨噬細胞中自噬關鍵蛋白Atg5 表達顯著降低，泡沫細胞明顯增加[25]。巨噬細胞源性泡沫細胞經自噬-溶酶體途徑動員其LDs 中的膽固醇，有助于降解AS 斑塊中過量脂質，減少其形成與發展[26]。此外，脂噬功能失調亦可加劇AS 的病程發展。既往有研究報道，Toll-interacting 蛋白（Tollip）缺乏可破壞脂噬途徑，過量脂質蓄積導致AS 斑塊增大，進而加速AS 病變進程[27]。

3 基于脂噬探討補腎中藥復方防治AS 的研究思路

3.1 AS 中醫病因病機的闡述

盡管“AS”一詞在中醫學中并未直接提及，但據其臨床特征可歸屬于“眩暈”“胸痹”“真心痛”“中風”“癡呆”等范疇。AS 是一種與衰老密切相關的自身退行性病變，本虛標實作為AS 中醫病機之根一直乃業界共識。本虛可概括為五臟氣血陰陽虧虛，標實多以痰濁、瘀血為主。就本虛而言，腎虛致AS 的理論受到業界關注。腎藏精，乃先天之本，腎臟精氣虧虛為致衰之主因。《黃帝內經·上古天真論》曰：“八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《醫學正傳·醫學或問》云：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。從標實而論，誘發AS 的病理因素多集中于“痰”“瘀”。腎主水，在腎氣之蒸化作用下促進臟腑津液代謝。腎元虧虛則腎之蒸騰氣化功能減退，津液失于蒸化而生痰濁。如《醫貫·痰論》所云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”。腎者，精之處也，腎精不足可致氣化無源，元氣無力鼓動氣血運行，脈道澀滯導致瘀血內生。《醫林改錯·論抽風不是風》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。

3.2 從自噬-脂質代謝角度補腎論治AS 的可行性策略

脂噬作為一種特殊的選擇性自噬，可促進機體內脂質的降解，調節脂質平衡以達機體陰陽自和[28]。自噬是臟腑氣血功能失調下自我清除內生實邪的維穩機制，可從微觀角度選擇性降解LDs[29]。“痰瘀”作為AS 斑塊形成的主要病理因素，被視為脂質代謝紊亂的微觀體現[30]。既往有研究表明，高脂飲食可致C57/BL 小鼠肝細胞p-AMPK 蛋白表達下降、p-mTOR 蛋白活性增加，從而下調自噬水平，提示自噬功能下降與過量脂質蓄積有關[31]。還有研究立足于自噬與脂質代謝的相互關系，發現中藥復方可通過改善自噬不足狀態，進而有效干預AS 的病理進程。具有搜風祛痰之效的穩斑湯可通過增加高脂喂飼的apoE-/-小鼠腹主動脈組織中Beclin-1、LC3 蛋白表達，提高自噬水平，進而減少AS 斑塊脂質浸潤，增強斑塊的穩定性[32]。益氣活血之補陽還五湯還可增加高脂喂飼的apoE-/-小鼠AS 斑塊中Beclin1、ULK1 蛋白表達及LC3Ⅱ/Ⅰ比值，降低P62 蛋白表達，有效調控AS 斑塊內巨噬細胞的自噬功能[33]。另有研究表明，補腎抗衰片可上調AS 模型兔主動脈組織及ox-LDL 誘導的RAW264.7巨噬細胞自噬水平，從而在AS 進程中起重要作用[34]。

本課題組在國內較早將AS 與腎虛理論進行有機聯系。動物實驗研究結果揭示，補腎中藥復方可顯著下調ApoE-/-小鼠主動脈血清TC、LDL-C 含量及Toll 樣受體4（TLR4）、單核細胞趨化因子-1（MCP-1）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達[35]。臨床研究結果表明，補腎中藥復方亦可降低頸動脈粥樣硬化（CAS）患者外周血TC、TG 含量及炎性因子C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）表達，顯著上調CAS 患者ApoE 表達[4，36]。

綜上所述，在系統開展補腎中藥復方防治AS 系列研究的基礎上，本課題組已明確提出補腎中藥復方可能通過調控細胞自噬進而有效防治AS 的研究思路[37]。自噬可視為精化氣的動態過程，腎臟氣化功能可隨增齡明顯減退，自噬水平亦隨之降低[38]。腎陰腎陽為臟腑陰陽之本，益腎填精、扶正助元之補腎法可改善五臟氣血陰陽不足狀態以增強自噬水平。脂噬是自噬的一種特殊形式，其通過自噬選擇性攝取LDs 減少脂質蓄積，進而成為有效調控AS 的新靶點。基于此，補腎中藥復方可能具有有效調控脂噬的作用，進而為實現其有效干預治療AS 的調控機制開啟新視角。因此，課題組后續將以脂噬為切入點嚴密開展體內、體外實驗，結合AS 形成過程中涉及可能與脂噬相關的ATG5、ATG7、LAMP1、LC3、Beclin1、P62 等生物標志物及相關信號通路的關鍵靶點，緊密聯系課題組補腎中藥復方有效干預AS 的前期研究結果，從而為探究脂噬深層次的分子機制以及補腎中藥復方有效干預AS 提供多層次、多靶點的科學依據。