淺談《眼科奇書》外障是寒論及其臨床運用

蔣 怡 陳家利 孫 珂 譚 蓉 胡 瑤 周華祥

成都中醫藥大學眼科學院 四川 成都 610075

《眼科奇書》[1]系清代渝州李氏家藏秘本，著者不詳，傳出于清光緒年間，該書以“奇”著稱，曾恐“涉于奇異而不純正”，故又名《眼科宜書》。該書特點在于“論方量效”之奇，認為“外障是寒，內障是氣”，與傳統“目不因火則不病”及“內障多責之肝腎虧虛”相左，這為論奇；其治療外障多用辛溫發散之藥，內障多用理氣破氣之藥，與傳統外障多用寒涼，內障多峻補所不同，且書中記載黃芪、生姜曾用至一斤，此為方奇、量奇；中醫眼科醫家靈活應用該理法方藥，收效顯著，是為效奇。該書獨具特色，為眼科疾病的辨證論治、臨證選方提供了新思路?，F就外障是寒論及其臨床運用做簡要闡述。

1 外障眼疾之定義

根據發病部位劃分，眼科疾患可以分為外障眼病及內障眼病，外障病名首見于《秘傳眼科龍木論》?！豆沤襻t統大全》又云：“外障在睛外，有翳遮睛，如目痛赤脈從上而下者，太陽病之類，須是隨證施治，如鼓應桴?！盵2]《醫宗金鑒》云：“外障者，或因內熟，或因外邪，或內外合邪，致生目赤腫痛翳膜等證也?！盵3]《眼科奇書》對外障的定義與上述相同：“凡紅腫不開，疼痛難忍，滿眼紅筋努肉，羞明怕日，多眼淚，生眼屎，蟹睛，及頭風灌目等癥，為外障?！盵1]明確指出了發生在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛等組織的病變是為外障眼病。

2 外障眼疾非獨火論

歷代醫家因外障眼疾發病急驟，且狀似火熱之癥，多從火熱立論。張從正在《儒門事親》提到“目不因火則不病?！盵4]《審視瑤函》提出：“目為竅至高，火性炎上，最易從竅出?！盵5]《醫宗金鑒》：“外障無寒一句了，五輪變赤火因生。”[3]《張氏醫通》云：“外障屬風熱上壅，上下胞胬肉，蓓蕾磨蕩其睛，久之生翳蔽其睛明，當消風散熱?！盵6]受上述思想影響，后世立法選方多偏寒涼，然臨床部分患者用之無效，究其緣由，蓋“火”非目病之全貌矣?！堆劭破鏁穂1]認為：“外障之病因，實為陳寒外束，當用發散藥物散其陳寒，寒去則火自退?！盵1]筆者就管窺所及，從以下兩點論述外障為寒論看似立意新穎，實則有理可依。

2.1《眼科奇書》地域特點：具體成書時間及作者不詳，但結合該書為清光緒年間傳出于巴蜀地區，及書中代表方藥以辛溫發散為主，可以推斷此書深受川派中醫思想理論影響。川派中醫主張辛溫發散治外障，用藥厚重寓靈巧[7]。巴蜀地區地形封閉，海拔差異較大，氣候潮濕多雨[8]，獨特的地理氣候條件使該地區成為全國著名的道地藥材產區，其代表川產道地藥材有干姜、附子等。該地區人民因感受寒濕病邪較多，為了祛除體內寒濕，造就了以麻、辣為主，獨具地域特色的川菜,同理，也孕育了以道地藥材為主要組方的傷寒學說，成就了以傷寒學說為基礎獨具地域風格的川派中醫。傷寒學重視人體陽氣，清末四川人鄭欽安提出扶陽理論，開創了以附、桂、姜為主要組方藥物的溫陽學派，促進了川派中醫的繁榮，也印證了《眼科奇書》外障是寒論或為因地制宜之理論，并非標新立異之說。

2.2 頭為諸陽之首，眼為清陽之竅：外感六淫皆能發為目患，其中天氣轉涼、冒雨涉水、衣衾不覆等均可致寒邪外束，引發目病。寒為陰邪，易傷陽氣，易阻脈絡，致肌腠閉塞，營衛之氣運行不利，使目竅失其溫煦濡養，筋脈拘急，引起頭目疼痛，白睛泛紅，甚至目中神光被阻，翳障叢生，致視物昏花。然六氣怫郁，皆可化火，風寒外束，陽氣阻遏，寒則腠理閉，久之郁而化火，火性上炎，直達清竅，致目睛疼痛紅腫。故《古今醫鑒》云：“蓋人感風寒，則腠理密閉，火熱不得外泄，故上行走竅而目病矣。”[9]火郁發之，需投辛散之品發散陳寒，使郁開氣達而火泄，不用寒涼而火自消[10]。《醫學心悟》所謂：“蓋風寒閉火，則散而清之?！盵11]故外障眼疾非獨火論有病因病機之理論依據。

3 《眼科奇書》外障眼病之代表方藥

《眼科奇書》治療外障眼病主要代表方為四味大發散及八味大發散。四味大發散組成以麻黃絨、蔓荊子、北細辛、藁本、老姜為主，其中麻黃絨、北細辛、藁本均為祛風散寒、通竅止痛之品，用以祛除束表之寒邪，佐以蔓荊子疏散風熱，清利頭目，以解風熱上行之目赤疼痛，同時制約麻黃絨等藥過于辛香溫燥，一熱一寒，使本方達辛溫發散、疏風通竅之功。八味大發散為四味大發散之基礎上加用防風、羌活、白芷、川芎，增強其辛溫發散之功，故該證較之四味大發散之證型，其受風寒濕邪侵襲程度更重，患者眼部癥狀更甚。且兩方中麻黃重用至二兩，老姜用至一斤，量大力專，體現了本書陳寒散盡則火自退之的思想，然書者恐有耗氣動血之虞，提倡大發散可與補中益氣湯交替服用，以固護正氣。本書避用大隊寒涼之品，若因外障眼疾之紅腫熱痛而妄投寒涼，則阻遏陽氣，郁火難發，日久則變生他證。正如《眼科奇書》云：“陳寒外來，服涼藥補藥，紅腫疼痛雖可暫去，必生翳膜?！盵1]

綜上所述，外障眼病并非純屬火熱導致，外寒束表之證型臨床上也多有常見，現舉例外障是寒論及大發散之臨床運用。趙新成[12]運用該理論指導臨床治療病毒性角膜炎，他將58例66眼的初發單純皰疹性角膜炎隨機分為西醫治療組及中西醫結合治療組，西醫治療組僅局部點用抗病毒滴眼液，口服抗病毒藥物及營養神經制劑；中西醫結合治療組除上述西醫治療外，每人每日服用八味大發散1劑，并根據患者具體情況再行藥物加減。兩組均獲痊愈，兩者相比較西醫治療組病程明顯更長，且遺留角膜瘢痕也明顯重于中西醫結合治療組，證實了大發散在臨床運用切實有效。柴健[13]運用八味大發散化裁治療急性結膜炎、病毒性角膜炎、翼狀胬肉、眶上神經痛等屬外寒束表之證型，均取得滿意效果。

4 小結

《眼科奇書》首創寒氣學說，糾正了外障眼疾獨火論治的思想。該書理論及用藥用量或為因地制宜，帶有強烈的地域特色，但書中主張一切外障眼疾“按此主方，百不失一”，未免有矯枉過正之疑。病有陰陽表里之分，證有虛實寒熱之別，臨證不應照本宣科，生搬硬套，應做到審證求因，靈活運用，從而使該理論的臨床價值得到最大體現。