乳腺癌患者隨訪策略探討

馮 然 高晉南 楊海波

1.山西醫科大學研究生院，山西太原 030002；2.山西醫科大學附屬大醫院乳腺外科，山西太原 030032

乳腺癌患者自身因素變化（例如年齡、激素水平等）或由治療引起的不良反應等問題，已成為乳腺癌患者管理的新難題，不僅影響患者的生活質量，甚至可帶來疾病復發和死亡風險［1］。隨訪是乳腺癌患者綜合管理中重要的一方面，以降低并發癥發生率及死亡率，改善患者心理健康和生活質量。目前，國內除少數醫生或個別科室自發組織的科研隨訪外，少有醫院對其所經治的所有患者全面而長期追蹤隨訪的報道，而國外隨訪工作的開展則相對較為成熟。失訪患者往往出現依從性下降、治療中斷或更改治療方案、增加再住院概率［2］，因此完善患者隨訪工作顯得尤為重要。本文將根據乳腺癌隨訪的研究進展，通過乳腺癌患者隨訪的必要性和依從性及目前的隨訪模式等方面，介紹乳腺癌隨訪相關策略的思考。

1 乳腺癌患者隨訪的必要性和依從性

1.1 隨訪的必要性

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性生命和健康。目前乳腺癌發病率呈現逐年上升的趨勢，2015 年我國女性乳腺癌發病人數約26.86 萬例，占女性惡性腫瘤發病的15%［3］。乳腺癌患者有良好預后，尤其早期乳腺癌患者，更有較長的生存期及較低的復發轉移率。對于Ⅰ期激素受體陽性、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性以及三陰性乳腺癌，5 年特異性生存率分別達到至少99%、94%以及85%［4］。因此，乳腺癌患者應定期隨訪，有利于了解患者的生存狀況，評估疾病是否復發轉移。隨訪中可以向患者提供最新的研究進展并調整患者的治療策略，進而改善其生活質量，提高生存率。

1.2 隨訪的依從性

目前患者隨訪依從性較差，患者失訪的相關因素可能包括診斷后不同時間、不同地區、不同年齡或不同治療方式等。隨著距離結束治療后時間延長，乳腺癌患者隨訪的依從性逐漸降低［5］。Lu 等［6］的研究中，在治療后第1 年82%患者接受鉬靶檢查，隨訪第4 年降至68.5%。門診隨訪率從第1 年的50%降到第3 年的27%［7］。Grunfeld 等［8］和Keating 等［9］的研究顯示，老年人、經歷內分泌治療、居住于鄉村和伴隨合并癥等因素增加拒絕監測鉬靶的風險，乳腺全切的患者更不愿意接受鉬靶。內分泌依從性差是乳腺癌患者復發和死亡的獨立顯著相關因素［10］，隨訪依從性差是否是內分泌依從性差的獨立危險因素仍有待進一步研究。通過這些危險因素尋找出失訪高危人群，使隨訪工作者更多地關注這一群體，以便更高效全面地完善患者的隨訪管理，提高患者的治療效果。

2 目前的隨訪模式

美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）每年發布的乳腺癌臨床實踐指南均針對乳腺癌患者隨訪提出了最簡化方式，即持續5 年每年1～4 次的門診隨訪以及每年1 次鉬靶檢查。我國的乳腺癌診治指南則提出了相對更高強度的隨訪方式。二者均不推薦對無癥狀患者常規行骨掃描、CT 及MRI。現針對目前乳腺癌隨訪模式進行以下討論：

2.1 鉬靶及乳腺彩超在乳腺癌監測及隨訪中的意義

鉬靶是唯一推薦的常規乳腺隨訪檢查項目，彩超則有較少的提及。鉬靶監測可以帶來明確的生存獲益，研究顯示［11］隨訪中每次乳腺鉬靶檢查可以降低69%的乳腺癌死亡率。目前尚無關于乳腺彩超在隨訪中是否可以改善生存結局的數據。Ogawa 等［12］的研究顯示，對于檢出局部區域淋巴結復發，超聲是最敏感的指標。此外，同側乳腺復發腫瘤分期為pTis 和pT1a術后仍有良好預后，5 年無遠處轉移生存率可達94.4%，pT1b 患者則降至70.1%［13］，這提示隨訪過程中早期發現復發腫瘤并及時干預的重要性。同時有文獻報道［14］，在隨訪中聯合乳腺超聲可以提高對側乳腺癌的檢出率。

乳腺彩超雖現在處于補充檢查的地位，但其對于診斷區域淋巴結復發和乳腺小腫瘤的敏感性不能完全被鉬靶替代。結合我國女性多為致密型乳腺，且乳腺癌發病高峰年齡較西方國家年輕的特點，在日常隨訪工作中，仍可考慮乳腺彩超作為常規的隨訪檢查手段［15］。

2.2 強化隨訪

強化隨訪（包括骨掃描、胸部X 線或胸部CT、PET-CT 等檢查）在目前的隨訪策略中存在較大爭議。有學者認為［16］強化隨訪并沒有改善5 年或10 年的復發率或死亡率，并且增加了經濟成本。1994 年GIVIO研究者［17］及Rosselli 等［18］即發現在強化隨訪組沒有明顯改善生存及生活質量。Moschetti 等［19］回顧了過去近20 年關于隨訪的隨機對照試驗，同樣表明，目前指南所推薦隨訪方式的總生存率、無疾病生存期及生活質量方面等效于基于實驗室和儀器檢查的更高強度隨訪模式，證實了對于無癥狀患者做更多的檢查并沒有增加生存獲益。我國學者［15］在回顧分析強化隨訪策略同樣得出了相似的結論。

但是目前指南所推薦的最簡化隨訪模式并沒有被真實臨床實踐所廣泛采納［20］。美國乳腺癌患者有較好的依從性［21］，而許多歐洲和東亞乳腺癌患者接受了比目前指南推薦的更強的隨訪管理［22-23］。Sperduti 等［20］的研究指出我國乳腺癌患者同樣接受了更強更頻繁的隨訪監測。

2.3 個體化隨訪

針對不同預后及復發高峰所處時間段是否可以制訂個體化的隨訪模式已經成為一個新的命題。Sopik 等［24］認為，ER 狀態和腫瘤分級與遠處轉移后的死亡時間顯著相關。有研究指出［25］，高Ki-67 表達，三陰性乳腺癌，伴有脈管浸潤和組織學分級三級是局部區域復發高風險的預后因素，且是否出現局部區域復發的5 年總生存期存在顯著差異（41.7%比93.9%）。Li 等［26］則發現乳腺癌特異性死亡率的峰值位于診斷后第2～3 年。或者可以借助21 基因檢測等手段，為乳腺癌預后判斷提供依據。我國已有學者提出［27］，在個體化治療的時代，對乳腺癌患者制訂個體化隨訪策略。對高危患者縮短隨訪間隔時間或增加隨訪項目，以期早期發現復發轉移并給予相應應對措施，從而提高患者生存率和生活質量。

目前意大利80%腫瘤學家采用個體化的隨訪［28］。Neuman 等［29］發現年輕患者、陽性淋巴結、激素受體陽性和增加治療周期與更高頻率隨訪相關。Enright 等［30］則發現，老年患者、腫瘤的級別和分期、有無合并癥及是否進行化療與增加額外檢查相關。未來可以依據患者個人特點、疾病特點以及治療方式個體化的制訂隨訪方式，并且希望通過這種個體化的隨訪方式，最大化地提高患者的生存質量。然而隨訪個體化的必要性尚未被證明。

此外，隨訪中應添加更多的心理干預的成分。心理干預可給乳腺癌患者提供長期的臨床獲益并改善生活質量［31］。Berendsen 等［32］研究者發現患者希望通過隨訪得到目前身體狀況良好的肯定，并通過此來消除恐懼、焦慮的負面情緒。高效低頻的隨訪可以建立在良好的患教的基礎上，讓患者充分了解自己的病情，參與隨訪決策的制訂，了解對于治療相關常見并發癥基本的應對方式。一方面可以通過增加認知緩解患者對疾病的恐懼；另一方面也將會給醫務工作者降低工作量，改善患者的滿意度及生活質量。

3 展望

近年來，乳腺癌發病率仍在不斷上升，且尤其早期乳腺癌擁有較長的生存期和較低的復發轉移率。長期隨訪至關重要，特別是可以根據研究進展而更新治療方式。如何提高乳腺癌患者的隨訪依從性成為了新的挑戰，可以試圖去尋找依從性差的高危因素并依此尋找出失訪高危人群以便于高效全面管理。鉬靶是目前唯一常規推薦的檢查項目，乳腺超聲雖較少提及，但考慮到我國女性乳腺密度較高的特點，可作為術后隨訪的補充手段。在個體化治療的時代，帶來了關于個體化隨訪模式的思考，對于高復發風險患者是否可以通過改變隨訪強度帶來臨床獲益仍有待于進一步研究。此外，在隨訪工作中更多的添加心理干預成分，鼓勵患者更多地參與隨訪決策制訂，既符合現代醫學模式，同樣可以為患者帶來更好的生活質量并改善患者的滿意度。