產科臨床實習教學對策的探討

陳春艷 李繼紅

廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海 519000

臨床實習是醫學教學過程中理論聯系實際的重要階段，是醫學生提高綜合素質的必要過程，同時也是學生畢業后面向社會職業角色順利過渡的關鍵。臨床實習有著重要意義。實習生由學生逐漸轉變為真正的醫師，為日后能夠獨立實施臨床醫療活動打下堅實的基礎，從理論層面躍入實際層面，不斷提高自身的醫療水平[1]。

目前全國醫療環境相對緊張，患者要求高年資醫師就診，年輕醫師的不斷流失，醫師的日常工作及科研任務量繁重，各種不利因素影響了教學工作的發展。隨著國際醫療水平的快速發展，醫師必須學習更多前沿的醫學知識用于臨床工作。綜合主觀和客觀因素，提高實習醫師教學質量勢在必行。產科臨床的特殊性在于全為女性患者，患者及家屬迎接新生命的迫切需求，容許不得醫務工作者的馬虎，在實習帶教過程中必須保證醫療工作的安全性，也要讓實習醫生有更多的實踐機會，教學質量直接影響到一個醫學生工作后的醫療水平和醫德醫風。如何讓實習生完成實習任務，是產科臨床實習教學要解決的問題。以下談談我科關于提高臨床實習教學的若干思考。

現針對本院產科臨床實習情況，分析其在產科臨床實習中存在的問題，主要為以下幾點。

1 實習生積極性及技能欠缺

1.1 實習生臨床實習積極性不夠

由于未來就業醫學專業方向的不同，考研準備與實習有一段較長的時間重疊，有些學生出現了重心的絕對偏移，只重考研，輕視實習，犧牲臨床實習的時間來復習考研，這就不可避免影響到臨床實習[2]。在進行實習的時候，部分醫學生持有應付、走過場的態度，只是機械、被動地跟隨老師查房，缺乏主動思考，不能獨立分析和解決問題。有的實習生志愿日后成為外科或內科醫師，實習過程中容易忽略其他專業知識的掌握，輪轉至其他科室時，學習積極性不高，往往是被動的實習[3]。

1.2 實習生臨床思維能力不高

在日常教學活動中，實習生沒有提前主動了解管床患者情況，僅跟隨醫師查房，機械執行有關的病例書寫、技能操作，以完成任務為目的，不追求完成的質量及對病例的思考啟發，因而臨床思維不能得到有效的培養，理論知識和臨床實踐沒有得到較好的融合。2017 年1 月～ 2018 年8 月共收到實習生書寫完整病例共45 份，均與原文檔病例內容相似度極高，說明在書寫病例過程中實習同學僅單純的抄寫病例，缺乏思考及組織病例內容書寫。

1.3 醫學生實習操作機會較少

隨著醫療水平的提高，患者對醫務工作者的要求也隨之提高，產科為高風險科室[4]。在醫學生沒有熟練操作的情況下，臨床醫師為了減少醫療糾紛，不讓醫學生自行完成，僅作為助手的角色。孕產婦維權意識增強，部分孕婦存在拒絕醫學生檢查的情況。同時，實習生占用較多時間用于考研及畢業就業，并無同步復習產科相關階段內容，對于產科專業知識不了解或不熟悉，導致不熟悉臨床操作流程，拖慢實習進度。

2 臨床醫師對實習帶教重視程度不夠

2.1 臨床醫師帶教意識薄弱

臨床工作中，醫師過于關注醫療診斷工作，不看重臨床實習教學?？剖依锏墓ぷ鞔蠖嘁呀浭浅摵桑瑹o法將臨床工作與帶教工作合理規劃，用于教學上的時間必定會減少。因此，病例討論、教學查房、理論大課的時間無形中被壓縮，即使有相關教學活動，僅存于形式。

2.2 臨床醫師帶教責任心不夠

產科為高風險科室，醫療對象是孕婦。在醫學生沒有熟練操作的情況下，臨床醫師為了減少不必要的醫療糾紛，不讓醫學生自行完成，造成醫學生動手機會減少[4]。同時孕產婦維權意識增強，部分孕婦存在拒絕醫學生檢查的情況。2017 年1 月～2018 年8 月37 名我科實習生對帶教老師滿意度調查看，56% 實習生表示“非常滿意”，44%實習生均表示“一般滿意”，要求給予更多操作機會。

3 醫院實習基地現狀有待提高

實習基地是實習生增強就業競爭力的重要載體。我院目前設有產科、婦科、兒科、新生兒科4 個教研室。每個教研室設有教研室主任2 名及教學秘書2 名。產科實習安排時間為3～ 4 周。教學秘書對實習生從入科報到、崗前宣教、帶教分配、教學安排、出科考試及日程管理等工作實施統一管理。產科教研室每兩周進行一次理論授課，每兩周一次病例討論及教學查房，每月均邀請專家進行理論授課。醫院對實習生綜合素質培養的有效手段比較欠缺，培養形式不夠豐富，效果不甚理想[5-6]。教學方面僅采用標準化患者進行教學，缺乏臨床教學需要的仿真模具供練習，如臀助娩、肩難產等配套的模型。伴隨醫學院校的擴充生源，在師資配備以及臨床實習教學環境等方面并未隨之完善[7]。

現今醫學教育模式正在向能力培養方面轉變，產科學是一門實踐性很強的應用學科，要求學生靈活掌握基礎知識及技能。在實習帶教過程中必須保證醫療工作的安全性，也要讓實習醫生有更多的實踐機會，教學質量直接影響到一個醫學生工作后的醫療水平和醫德醫風。以下從實習生實習、帶教模式、教學基地建設三方面，探討提高產科臨床實習帶教的對策。

4 提高實習生質量的改進策略

4.1 加強實習生思想教育

為了就業，放棄臨床實習，失去的不單是臨床實習機會，而是自身獲得臨床工作能力和綜合素質提高的機會，引導實習生正確處理實習、考研、就業的關系。正確的方式是參加臨床實習的間隙關注就業信息和參加研究生考試的復習。我科為每一位進入產科實習的實習生進行崗前宣教，除了對科內情況大概介紹外，主要引導他們樹立正確的人生觀、價值觀，讓學生意識到實習機會難得，實習學到的知識是日后無法彌補和替代的。定期進行師生座談會，及時反饋學習情況，針對部分問題及時修正方案。允許實習學生享受專門的假期進行考研復習及參加招聘會。

4.2 培養實習生臨床思維能力

臨床思維能力是臨床能力的核心和基礎，而提高醫學生臨床思維能力是醫學教育的終極目標之一[8]。引導學生從單純的理論過渡到臨床實踐，鼓勵學生多下病房，正確采集病史和規范查體，正確診斷，讓思維從縱向思維向橫向思維轉變，并和產科相關疾病相鑒別，分辨支持點及不支持點，從而真正的掌握正確的診斷[9]。結合教學大綱，選擇典型病例，讓醫學生參與整個診療過程，由臨床經驗豐富的臨床教師具體指導，從理論模式中引發思考，而非單純的病例書寫，樹立正確的臨床思維模式，最終得出正確診斷與處理。

4.3 增強實習生的臨床操作能力

臨床的作用不只是為了更好的理解所學知識，還在于提升實習生的臨床操作水平[10]。隨著仿真技術不斷完善，一些接近于現實的醫療教具應運而生。根據實習要求，讓實習同學先對教學模具多練習，做到熟練操作。面對真正的孕婦時，在帶教老師指導及監督下，讓實習學生動手操作，樹立無菌觀念，熟悉產科臨床操作技能，如陰道檢查、骨盆測量、四步觸診法、羊穿等。通過臨床多次操作，提升實習學生的主動性，積極完成學習任務。

4.4 開展規范的實習管理

傳統的總結性評價教學模式是一段長時間的教學后，通過階段性考試對學習的學習效果進行評估總結，但此種評價方式不能反映出學生之間的個體化差異[11]。醫學教育模式正在向能力培養方面轉變，我們臨床帶教中嘗試“形成性評價”的教學模式，發現每個學生學習過程中的潛在問題并幫助其強化改進學習方式，督促實習生復習相關內容，同時也為教師提供反饋[12]，目前以取得初步成效。

5 改善臨床醫師帶教的策略

5.1 加強臨床醫師的管理和學習

從2015 年始我院聯合南方醫科大學，分批次對于主治醫師或以上職稱的醫師進行為期一周的規范化培訓，并通過考試獲得教師資格。成立產科教研室，將臨床實習教學作為科室工作的重要日程，擬定教學計劃，結合教學大綱，安排臨床醫師進行專題講課、病例討論、教學查房、臨床操作指導，會后領導點評指出不足。相對固定及高水平的臨床師資保證臨床教學水平整體穩定，引導學生掌握學習方法，更好培養學生學習能力。

5.2 加大臨床醫師的激勵機制

建立實習教學獎懲制度，根據實習同學的考核情況，每學年表彰優秀帶教老師，給予一定的物質獎勵，進一步強化臨床帶教與個人教學質量考核掛鉤，把教學活動納入個人年終考核中。

6 建設醫院實習基地的策略

對醫院臨床科室實習綜合目標管理，設計的目標除了經濟收入、社會效益等以外，還包括臨床教學工作如臨床教學的數量和質量、教學規范的執行情況、實習生管理等，并在科室經濟分配、考核評優、個人職稱晉升等占有一定比例。實習完成后，實習生填寫實習報告，統計實習任務量，參加出科考核，這樣才能更好地反映實習帶教的效果[13-14]。醫院督導各教研室，按照學校的教學大綱和教學標準實施具體實踐教學活動，選派優秀醫師參加各層次教學競賽及交流學習。醫院增加對教學的投入，如今，醫療環境的變化使臨床醫學教學面臨挑戰，模擬教學應運而生，在一定程度上緩解了臨床醫學教學的壓力[15]。就產科而言，配置相關仿真模具供練習，如臀助娩、肩難產等配套的模型。

綜上所述，臨床帶教實習是醫學生正式進入臨床的過渡階段，產科作為重要的學科之一，實習工作有其必要性及重要性。臨床帶教實習是培養高素質和高技術臨床醫師的教學組成部分。引導實習生端正實習態度，啟發實習生開放臨床思維及熟練操作，加強師資隊伍的培訓，是目前產科臨床實習教學的重點。所以應強化責任意識，激發實習生對臨床實習的積極性，提高實習質量，順利成為一名合格的醫務工作者。