血液病學在全科醫生規范化培訓中的帶教體會

汪涯雅 劉丹 黃振倩 譚獲

（廣州醫科大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510230）

全科醫學是一個面向患者個人、家庭、社區，整合臨床、預防、康復及人文醫學于一體的綜合性醫學專業學科。而全科醫生是全科醫療的主要實施者和執行者，是全科醫學的主體。我國醫學領域一直沒有全科醫學的范疇，直到1993年中華醫學會全科醫學分會成立，這標志著全科醫學在我國誕生。近10余年，國家醫療衛生制度改革，如何在基層醫院建立高素質全科人才、實現分級診療制度，是改革成功與否的關鍵，這促進了全科醫學的全面發展。目前，全科醫生規范化培訓是我國培養全科醫生的主要途徑。規培模式已經制度化，其教育體系已初步形成。[1]

我院是廣東省第一批中國醫師協會指定的全科醫學專業培訓基地，從2014年開始已經為社會輸送了近百名高素質的全科醫生，在全科醫生培養方面積累了一定的經驗。而血液病學是內科學的重要組成部分，其專業性強、相對抽象、實驗室檢查內容多，近年來血液病的發病率逐年上升，使其成為全科醫生培訓的難點和重點。筆者總結我院血液病學臨床帶教過程中的一些經驗體會，希望提高全科醫生規范化培訓的質量。

1.加強師資建設，將血液專科學習有效融入全科教育中

血液病學是一門臨床學科，但與很多基礎學科及實驗診斷學密切相關，其發展迅速，知識更新快，專業性極強。而全科醫生主要服務對象為社區，面對的疾病多為呼吸、心腦血管、消化系統的常見病、多發病。這讓學員產生畏難情緒，缺乏學習興趣，影響培訓效果。因此血液病學帶教老師首先要提高自身素質，不僅有扎實的專科知識，還要牢記全科教育理念，在帶教過程中融會貫通，激發學生的學習興趣，將血液專科學習與全科教育有效的結合起來。以前血液病學的臨床帶教主要由專科醫生擔任，他們有豐富的教學經驗、扎實的專科理論知識，但缺乏全科教育理念，授課內容過于高深不能有效結合社區實際情況。我們醫院對于全科醫生的培訓包括臨床技能培訓、理論培訓及社區實踐培訓。在臨床技能培訓方面，我們重在培養學員如何采集病史、專科體檢及骨穿操作。如血液疾病常累及全身系統，問診時基層醫生常不得要領，我們教導學員按照血常規的三系細胞開展，即白細胞主要與感染相關、紅細胞主要與貧血和血液高粘滯相關、血小板與出血相關、良惡性疾病再注意詢問相關浸潤癥狀，這樣問診現病史條理清晰，不易錯漏。此外血液病與患者的職業史、毒物接觸史等密切相關，需注意詢問。我們通過每周兩次教學查房，由主治以上資格的醫生帶領學員進行專科體檢，加強臨床技能的培訓。血液病學操作很多，我們結合全科教育理念，重點訓練學員骨穿操作技能，讓他們不僅熟練掌握骨髓穿刺術還需掌握血涂片、骨髓涂片技能，這樣在基層醫院及社區有高度懷疑血液系統疾病的患者，可通過骨穿進行初篩，緩解上級醫院就診的壓力，確實實現全科醫生規范化培訓的目標。

2.注意全科醫生臨床思維訓練

全科醫生主要面對基層、社區，接觸病例類型過于單一，更難接觸到復雜、危重病例，因此臨床思維訓練機會少。這就造成了病人對全科醫生不信任，不管大病、小病都到大醫院就診，沒有形成“小病去社區、大病到醫院”的分層合理就診模式。[2]此外血液疾病臨床表現復雜多樣，在帶教過程中對學員基本臨床技能訓練的同時，還需要讓他們熟練掌握疾病的診斷方法，提高綜合分析和解決臨床實際問題的能力。因此我們醫院在規范化培訓過程中一直注意全科醫生的臨床思維訓練，以前采用理論小課結合病例討論的形式，近期采用以問題為基礎學習（Problem-based learning，PBL）的教學方法更提高了學員的學習主動性，在全科醫生臨床思維訓練方面取得了不錯的效果。

2.1 理論小課強調課程內容的實用性和可操作性

全科醫生主要服務對象在基層，需要用簡單的方法處理大多數醫療問題。而很多血液疾病依賴于先進的醫療檢測技術，在基層都沒有開展，因此授課內容要注意實用性和可操作性。我科近幾年對于全科醫生的小課講解，不拘泥于授課時間、地點，利用臨床碎片時間多講些基層最需求的東西，如血常規驗單的解讀。血象分三類，即白細胞、紅細胞和血小板，以前基層醫生大多看看這三類數值變化就做出初步判斷，對于其他的結果基本視而不見。我們就利用這張小小的驗單結合臨床運行病例，將血常規的作用講深講透。如白細胞數目正常，還要注意看分類，出現淋巴+單核細胞比例升高的患者需警惕，可以進一步檢查異常白細胞分類明確外周血有無幼稚細胞，結合臨床初診急性白血病的血象特點希望全科醫生接診這類患者時不要誤診漏診。另外貧血不僅是血液科常見的癥狀，在其他科也經常出現，血常規可以初步根據形態區分正細胞正色素、小細胞低色素、大細胞性的貧血，這三類貧血提示的疾病各不相同。比如小細胞性貧血，除了熟知的缺鐵性貧血，還需要注意兩廣地區高發的地中海貧血，兩者有時可以通過紅細胞分布寬度看出端倪。缺鐵性貧血是增生性貧血，紅細胞體積大小不一，因此紅細胞分布寬度一般增大。而地中海貧血是遺傳性貧血，紅細胞體積大小均一，因此紅細胞分布寬度一般不增大。通過這樣的講解，不僅提高學員對血液病學的學習興趣，也對他們以后的工作提供了切實的幫助。這種形式的理論小講課在學員中獲得很高的評價，血液病學在我院全科醫師規范化培訓的教學評估中也取得了很高的成績。

2.2 PBL教學方法提高全科規培生學習主動性

既往我們科將血液病學常見病、多發病通過病例討論的方法，讓學員理論聯系實際，學會疾病的診斷思路及相關的鑒別診斷，但學員學習的主動性不強。以問題為導向的教學方法（PBL）也稱作問題式學習，是以學生為中心的教育方式。這種教學模式將學生投入問題中，設計具體的任務，讓他們由被動地接收式學習轉變為主動、自覺地學習。安紀紅等通過對比研究發現PBL教學模式能全面提升學員理論聯系實踐能力、操作技能，還能有效培養學員們的合作意識、團隊精神以及臨床思維模式，為以后的工作奠定良好的基礎。[3]我們在臨床上以血液病學常見的貧血和出血癥狀為切入點，準備兩個病案。帶教老師針對具體案例提出數個問題，告知學員如何收集資料、獲取答案（中外文數據庫、專業期刊、醫學類網站等）。每個案例利用2周時間完成，學員內部先自行討論，完成PPT后匯報。帶教老師在學員匯報結束后，再根據匯報內容進行知識擴展講解及補充，并要求全科規培生針對患者的主要問題，運用所學知識，提出正確的診斷并擬定相應的診療計劃。PBL教學方法的開展明顯提高了學員學習的主動性，教會他們獨立學習的方法，提高了學員獨立解決問題、思維創新的能力。

3.注重培養全科醫生醫患溝通能力

全科醫生是專科醫生，不同于通科醫生，更不是啥病都會看的“赤腳醫生”，他們工作的最大特點是對患者的“長期負責式照顧”，因此很多國家的全科醫生也稱為家庭醫生。此外，隨著醫學模式的變化，“以病人為中心”的服務理念貫穿醫療始終，醫患溝通在社區醫療服務中心的地位更顯重要。血液科很多疾病治療周期長、治療費用高、治療風險大，但又有不錯的治療效果。這對患者本人、家庭或多或少產生一定的心理壓力。在臨床帶教過程中，注重培養全科醫生的醫患溝通能力，讓他們真正關心體貼患者，不僅重視患者的藥物治療，更要關注患者及家屬的心理疏導，讓他們主動配合治療。全科醫生服務對象主要在社區，經過血液科規范化培訓后，對血液病有了一定的了解，可承擔社區一些血液病患者治療后的隨訪工作，這對醫生自身的綜合素質有了更高的要求。比如再障的患者，病情穩定后仍需要長期的治療隨訪，在社區建立患者的醫療檔案，與患者進行有效溝通，堅定他們治療的信心、免除他們去大醫院復診的麻煩。這對患者的康復有很大的幫助，也符合國家制定的分級診療制度。

全科醫生規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，而血液病學作為內科學的重要組成部分，在全科醫生規范化培訓中不可或缺。筆者總結了近幾年帶教過程中的一些經驗體會，并在實踐過程中不斷改進，希望為基層醫療機構培養一批高質量、高素質、服務社區、真正意義上的全科醫生。