試論唐宗海對汗血的論治

周琦，李柳驥，嚴季瀾

(北京中醫藥大學，北京 100029)

唐宗海，四川彭縣三邑鄉人，生于1846年，卒于1897年，享年51歲。清代著名的中醫學家，年幼時其父驟患吐血，經多方名醫醫治無效而亡，這成為唐宗海學習醫學的原因。成年后由《內經》和仲景之書入手，集中研究了以吐血為主的一大類出血性疾病，終得血證治療之精要。《血證論》為其代表作，此書申古人所欲言，補前賢所未備，對血證創見頗多，使血證論治的理論得到了充實，尤其是他提出的治血四法，即“止血、消瘀、寧血、補虛”，內涵極其豐富，被后世醫家遵奉為“通治血證的大綱”。

汗血，證名。出自《諸病源候論·血病諸候》之汗血候曰：“肝藏血，心之液為汗，言肝心俱傷于邪，故血從膚腠而出也”[1]。又名紅汗、肌衄。指汗出色淡紅如血。多由火熱熾盛，迫血外溢所致[2]。《雜病源流犀燭·諸汗源流》：“有血汗者，汗出污衣，甚如蘇木水湔染，即《內經》之衊癥，則由膽經受熱，血遂妄行，又與手少陰氣并，故成此癥”[3]。《惠直堂經驗方》卷四：“血汗，汗出紅色也，血自毛孔中出，即肌衄，又名脈溢，乃虛弱極有火之癥也”[4]。

下面試將唐氏對汗血的論述予以總結。

1 汗與血的關系

唐宗海認為汗的成分即是水，而水屬于氣分。在《血證論》“陰陽水火氣血論”一篇中詳解“水可以化氣”，他認為“人身之氣，生于臍下丹田氣海之中，臍下者為腎與膀胱，水所歸之地也。此水不自化為氣，賴鼻間吸入天陽，從肺管引心火下入于臍下，蒸其水，使化為氣”[5]。氣著于物，復還為水，因此水與氣可以互化，是同一物質的不同存在形式，所以汗也是來自氣分的，“氣為水之所化，水即氣也，汗即水也，氣脫外泄，故汗出也。知此，則知汗出氣分，不出血分。”

唐宗海對汗的產生及其所屬成分進行闡釋，最終得出的結論是汗屬氣分，不屬血分，從這種從屬關系上講，似乎并不會產生汗血的癥狀。為了進一步說明血為何從汗孔而出，唐宗海對汗與血的關系進行了分析。他認為：“汗雖出于氣分，而未嘗不與血分相關，故血分有熱亦能蒸動氣分之水，而為盜汗。”又說：“蓋氣血陰陽，原互根互宅，陰分之血盛，則陽分之水自然充達，陽分之水陰足以布濩灌濡，則陰分之血愈為和澤，而無陽乘陰之病矣”[5]。在唐宗海看來，氣血陰陽之間存在著互根互用又互為消長的關系。他認為血屬陰，汗即水，水屬陽，陰血陽水充足和澤，二者就會維持一種動態的平衡，生理活動得以正常進行。一旦陰分之血與陽分之水的這種動態平衡關系被打破，就會發生“陽乘陰”的病理性表現。通過唐宗海所舉例子兩則，可見血與水(汗)間確實存在同時消長的關系。如“陽分之水陰不足，則益傷血之陰，故傷寒汗出過多則虛煩不寐，以其兼傷血分之陰，心主血分，血分之陰傷則心氣為之不寧矣”，又如“傷寒，即當從汗而解，今不得汗，乃從鼻衄而愈，其衄名為紅汗”[5]。通過兩個例子可以看出，唐宗海已經認識到血與汗中有某種物質是相同的，這種物質即是津液。汗由津液所化，津液又是血液的重要組成部分，津血同源，血汗亦同源。

2 汗血的病機

2.1 汗血的基本病機

唐宗海是這樣定義汗血的：“古謂陽乘陰則吐衄，知陽乘陰而內逆者發為吐衄，則知陽乘陰而外泄者，發為皮膚血汗矣”[5]。在汗出的機制中，唐宗海反復強調陰陽失于平衡即“陽乘陰”就會導致病理性汗出。“陽”指陽氣，“陰”即陰精，“乘”為加之意。《黃帝內經太素·陰陽雜說》說：“加，勝之也。”故“陽加于陰”之“加”，意味著陽氣的過盛、凌恃，對陰液的蒸化功能的亢盛。陽氣亢盛在臨床一般常表現為兩種類型，一為陽氣本身偏亢(實熱)，多由外感引起，一為陰虛不能制陽、而陽氣偏亢(虛熱)，多由內傷所致。唐宗海在“傷寒鼻衄”一例中講：“陰分之邪宜挾陽分之水發而外出，今即不能外出，乃乘陰分之血從鼻衄出，名為紅汗，是為陽邪干陰之一驗”[5]。通過說明傷寒鼻衄發生的原理是和邪氣所在的部位及邪氣的出路相關，繼而推斷出：“古謂陽乘陰則吐衄，知陽乘陰而內逆者發為吐衄，則知陽乘陰而外泄者發為皮膚血汗矣”[5]。自此，血汗的病機已顯而易見，與汗出的機制同為“陽乘陰”。只不過病邪通過陽分之水而外出的途徑未能實現，便借與汗同源之血而外出，邪氣外出必經汗孔，即發為汗血。

2.2 汗血與五臟的關系

依據唐宗海的理論，汗血癥狀的出現必須要滿足“陽熱盛”和“陽熱加于陰血”兩個條件。心主血，肝藏血，肺主皮毛，脾主肌肉，汗血的發生又與心、肝、肺、脾、胃關系密切。在《血證論·汗血》一篇中，唐氏總結汗血的幾種情況為心肺火盛，肝火亢及胃火甚。

3 汗血的治療

3.1 辨證論治

唐氏從汗血的基本病機與病位、病性入手，依據病情的急重程度，分列治標與治本的方法，重在去除出血之因，即從血汗之病機入手，而不是單純的見血止血。唐宗海說：“血者，心之液也，皮毛者肺之合也，治法宜清心火，火清則陽不乘陰，兼治肺金，肺調則皮毛不泄，涼血地黃湯加桑白皮、地骨皮、蟬蛻、百合、蒲黃治之。”“血者肝之所司，肝火亢烈，逼血妄行，宜當歸龍薈丸從內以攻治之。”“胃火亢甚，亦能汗血，以胃主肌肉，熱蒸肌肉，故令汗血，宜竹葉石膏湯加蒲黃、蟬蛻、丹皮治之，犀角地黃湯亦治之”[5]。竹葉石膏湯方取竹葉、石膏、麥冬以清熱，人參、甘草、粳米以生津。妙在半夏之降逆，俾熱氣隨之而伏；妙在生姜之升散，俾津液隨之而布，此二藥在口渴者，本屬忌藥，而在此方中則能止渴，非二藥之功，乃善用二藥之功也[6]。從治法來講，唐氏多用涼藥以除致病之因——火。從臟腑來看，心火與肝火的亢烈是致病的主因，胃火熾盛也可引起本病。心之液為汗，心主血，主血的運行；肝主疏瀉，疏瀉全身氣機，促進血液的運行輸布。一旦心、肝之火亢烈，這種推動作用就會加強，致血溢脈外而出現汗血的癥狀。

3.2 治水以治血

唐宗海論治血汗除去除致病之因，亦從水與血的關系立論，通過治水以治血。治血不離治水是唐宗海治療血汗的一大特色。唐氏認為：“汗者陽分之水，血者陰分之液，陰與陽原無間隔，血與水本不相離”，并舉例佐證：“汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血，熱結膀胱則下血”[5]。這是氣分之水病影響陰分之血的證據。另一方面，陰分之血病又可波及陽分之水。比如吐血、咳血必兼痰飲，血虛口渴是津液不生，失血家往往水腫都是陰陽水血本為一家的驗證。《血證論》中血病治水，實為治氣。《血證論·陰陽水火氣血論》中提到：“氣生于水，亦能化水；水化于氣，亦能病氣。氣之所至，水亦無不至焉”[5]。正如上文中所提到的，竹葉石膏湯中半夏和生姜一升一降，恢復正常氣機的同時，水液隨之布散，既是治氣，又是治水，是調整了人體內的水環境。

3.3 血箭的治療

血箭與汗血同為汗孔出血的疾患，但血箭因其出血似箭之射出，故名血箭。其出血程度較汗血勢猛，可看做是汗血的重癥。血箭病機與汗血亦相同，均由心肺火盛導致。因此，在《血證論》中其治療方法即“清心火，以除血出之源，涼血地黃湯加蒲黃。又宜瀉肺火，以斂皮毛之氣，使毛孔不滲泄，則血自止，瀉白散加生地黃、蟬蛻、百合、五倍子、黃芩、蒲黃、杏仁、白及”[5]。又有針對血箭的外治法：以水調桃花散敷血孔，或用京墨磨醋搽，或用石灰散、花蕊石散干糝。

最后還須指出的是，這里的汗血與臨床上紫斑一病不同。汗血(包括血箭)是指血液從汗孔而出，而紫斑(又稱紫癜)是指血絡受傷，血溢于肌膚之間，皮膚出現點狀或片狀青紫斑塊，壓之不退色的病癥，未有血液從毛孔滲出。二者的臨床表現有所區別。