談勇教授治療子宮內膜異位癥經驗擷要

周婷婷，談勇

(1.秦淮區中醫醫院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMS)是指子宮內膜組織，包括腺體和間質，在宮腔被覆內膜及子宮以外部位出現、生長、浸潤，反復周期性出血，繼而引發疼痛、不孕等[1]。該病病變廣泛、形態多樣，并極具侵襲性和復發性，且具有雌激素依賴特點，其發病率一般在10%～15%，且呈逐年上升趨勢，其中約30%～50%的內異癥患者伴發不孕癥[2]。現代醫學對內異癥的主要治療手段有手術治療、藥物治療、介入治療，但內異癥的主流治療方式多與助孕相悖。隨著中醫藥防治內異癥的臨床、基礎研究日趨深入,其治療優勢亦日漸凸顯。

現代醫學針對內異癥的發病機制尚未闡述清楚。學者們提出經血逆流種植學說、體腔上皮化生學說、遺傳學說、免疫學說、環境學說等，均難臻其善。在科學實驗研究和臨床實踐循證的基礎上，郎景和院士總結內異癥形成“三步曲”:粘附、侵襲、血管形成，稱為“3A”程序，并提出“在位內膜決定論”學說[3]。近年來又有專家提出“子宮內膜干細胞理論”[4]。該學說認為內異癥的發生是具有活性的子宮內膜基底層的干細胞異常脫落逆流進入盆腔，在局部微環境作用誘導下增殖、分化，成為組織特性不同的內異癥病灶。同時相關基因的調控與表達異常、免疫炎癥反應等亦有可能與內異癥密切相關。

本病屬于中醫學“血瘕”病癥范疇?！蹲C治準繩》曰：“血瘕之聚，腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹此病令人無子”；《諸病源候論·瘕候》曰:“血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹下攣，……月水不時，乍來乍不來，此病令人無子。療之，瘕當下，即愈。”兩段論述均與內異癥的表現相似。病因病機方面，多數學者認為，“瘀血”是該病的主要病理因素，活血化瘀中藥治療內異癥也取得了一定的療效[5-7]。已有研究提出活血化瘀方藥可能對異位內膜干細胞凋亡過程產生影響[8]。

概“經水出諸腎”“腎主生殖”“胞脈系于腎”,提示女性的經帶產乳均與腎的活動密切相關?！吨T病源候論》曰：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血以致體虛，風冷邪氣客于胞絡，損傷沖任之脈”?！陡登嘀髋啤ゅN子門》記載說：“婦人有腰背酸楚腹脹，乃任督脈虛，治法必先去其虛，而補其任督……”。因此，離經之血——“瘀血”為內異癥發病之標，其發病之本乃腎虛不足。不僅是先天遺傳基礎上的腎氣不足，也是多次的孕墮及宮腔操作導致腎氣受損?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“君主之官，神明出焉?！?又有《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃衩?，為五臟六腑之大主，居于上焦為陽，主火；腎藏精，主生殖，內寓真陰真陽，居于下焦為陰，主水。心陽下降至腎，能溫養腎陽；腎陰上升至心，則能涵養心陰。心火和腎水互相協調，彼此交通，保持動態平衡?！陡登嘀髋啤吩唬骸鞍ゾ佑谛哪I之間,上系于心,而下系于腎?！鄙w胞胎居于心腎之間，藉胞脈、胞絡與心腎相連。胞宮之藏，實乃腎之封藏，胞宮之瀉，實乃心氣之動，故月經周期中陰陽消長轉化的周期性節律運動與心腎密切相關，心、腎、胞宮連成一體，形成心-腎-子宮軸[9]。腎陰不足，不能上濟于心，心火亢盛；腎陽不足，心陽無以振奮。心火獨旺在上，下劫腎陰；心陽不足，不能下溫腎陽，至此惡性循環，導致心-腎-子宮軸紊亂，陰陽轉化失常，沖任氣血失調，瘀滯于內，形成癥瘕。

故談師認為該病系心-腎-子宮軸功能紊亂，心腎不交所致。病機為腎虛氣弱, 正氣不足, 瘀血濁液流注于胞絡胞脈之中, 泛溢于子宮之外, 并隨著陰陽的消長而轉化發作。針對內異癥患者，若一味應用活血化瘀藥物，僅能緩解一時疼痛，不能根治該疾，應抓住內異癥病變的本質，從心腎論治，緊扣辨證論治、治病求本、標本兼治的中醫診治思想，施行個體化治療，恢復心-腎-子宮軸的陰陽平衡，使得沖任通暢，氣血和調?，F將其診療思路介紹如下。

1 滋陰補陽，滋腎寧心

談師繼承國醫大師夏桂成教授的“調周法”學術理論與思想,并根據內異癥發生的特點及臨床應用實際,將四期調周法簡化為二期調周法,強調經后、經前兩期陰陽有序而順利的消長。經后期陰長陽消，陰氣漸盛。經前期重陰必陽，陽氣復生。陰平陽秘，精神乃治。故滋陰補陽、分期論治，順應月經周期陰陽變化，亦是本病立法論治的指導思想。以滋陰補陽方序貫治療內異癥，即經后期予以滋陰方，經前期予以補陽方的連續治療[10]。

經后期陰長陽消，以滋陰養血為主，是奠定基礎階段,以滋陰方加減，由歸芍地黃湯化裁而來，藥物組成：當歸、白芍、熟地黃、山藥、菟絲子等。古人云：靜能生水。陰主靜、主降。經后期腎陰癸水的滋長，須以心神安靜為前提。同時，長期臨床實踐中發現該類患者常有低溫相偏高的表現，考慮多半是由于氣滯血瘀，經血瘀滯于內或心肝郁火，氣火偏旺。故經后期除滋陰補腎外，常加入鉤藤、蓮子心、合歡皮、酸棗仁、茯神等寧心安神的藥物以及生山楂、赤芍、石見穿等活血散瘀之品。全方滋腎寧心，散瘀消癥，使心腎交濟，氣血津液運行正常,痰濁血瘀得化。

經前期陽長陰消，陽氣的旺盛有利于瘀血痰濁等病理因素的消除。子宮內膜異位癥患者常見經前期陽長不足，以腎陽虛及脾腎陽虛為主。故補腎助陽，維持陽長，是經前期的治療關鍵。經前期緊連行經期，若此期陽長足夠，則行經期重陽轉陰順利，痛經亦可逐漸緩解。此時以助陽方加減，該方源于毓麟珠，藥物組成川斷、杜仲、紫石英、巴戟天等。同時，陽長運動亦是在心火下降的前提下進行。對于心火的調節，可加入龍骨、龍齒、琥珀等鎮心安神，且不影響脾陽。對于以促孕為目的患者，尚可加入山茱萸、菟絲子、芡實等偏于斂藏安神的藥物。諸藥合用溫陽化濁、理氣止痛。

臨床研究提示滋陰補陽中藥可以調整子宮內膜異位癥患者的性激素水平，改善妊娠結局[11]。動物實驗證實滋陰補陽序貫中藥治療后的差異基因涉及多個不同的信號通路，如細胞黏附分子、PPAR、P53、鈣離子通道等，可能通過調節細胞增殖、抗凋亡以及甾體激素合成、代謝過程等環節調節內分泌環境，改善卵巢功能[12]。由此或可推斷滋陰補陽中藥方對內異癥疾病進展過程中細胞粘附、侵襲及血管形成亦產生一定的影響。

2 方證相應，清心疏肝

方證相應，簡而言之，證以方名，方隨證立，是臨證取效關鍵，方證對應則有效，反之則無效。談師治療本病在結合滋陰補陽序貫治療的同時，常結合患者的意愿、年齡、生育要求、病變范圍、癥狀嚴重程度、既往治療史以及肝脾腎等臟腑的狀態不同而采用個體化治療方案，處方用藥側重有所不同?！栋Y瘕門》云：“善治癥瘕者，調其氣而破其血”。對于體質健壯，以痛經癥狀為主的青年患者，治以消癥止痛、行氣活血為主，自擬“內異消癥方”，藥如黨參、黃芪、茯苓、鬼箭羽、地鱉蟲、木饅頭、皂角刺、貫眾、海藻、昆布、夏枯草、炒當歸、紫丹參、生山楂等。其中黨參、黃芪、茯苓補氣健脾，為君藥，鬼箭羽、木饅頭、地鱉蟲破血消癥為臣藥，當歸、皂角刺、貫眾、丹參活血化瘀通絡，海藻、昆布、夏枯草軟堅散結，共為佐藥，生山楂消積行氣散瘀為使藥。全方標本兼治，攻補兼施。臨床研究表明以該方治療復發性卵巢型子宮內膜異位癥，可以有效降低血清CA125水平,縮小囊腫,緩解臨床癥狀,并可通過降低CD8，升高血CD4、CD4/CD8比值調節患者細胞免疫功能[13]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡皆屬于心。”女子血常不足，氣常有余。該類患者易肝失疏泄，情志失常，久病失調，病及于子，導致心肝火旺，可加入柴胡、香附、郁金、青龍齒、紫貝齒等入心肝經疏肝理氣，清心除煩?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官。”李東垣在《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生?！被颊咂⑽腹δ艿膹娙醪粌H決定患者的身體素質，也會影響對所用藥物的消化吸收。活血化瘀、軟堅散結藥物多半苦寒敗胃。對于平素脾胃功能虛弱患者，更宜注意顧護脾胃，減少活血化瘀藥尤其是蟲類藥的應用，可選健固湯、香砂六君子湯加減。

3 中西合璧，健脾養心

內異癥患者主要表現為盆腔痛、月經不調及不孕者，除可選用中醫藥調經止痛，改善癥狀外，必要時還需結合西醫加強療效，以免延誤治療時機。西藥藥物治療包括非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)五大類。若卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4 cm、合并不孕或痛經癥狀藥物不能緩解等情況需行手術治療。術后采用美國生育協會修訂的分期法(r-AFS) 進行病情程度的分期，指導預后判斷、療效評估及后續治療。針對不孕癥患者人群，還提出了“子宮內膜異位癥生育指數”(endometriosis fertility index，EFI)，并逐漸被越來越多的學者所采納，基本成為了目前內異癥相關不孕的主流評估系統。臨床實踐證實，患者術后的非體外受精累積妊娠率與其EFI呈正相關[14]。部分內異癥合并不孕癥患者，如年齡在35歲以上、不孕年限超過3 年，尤其是原發性不孕者；重度內異癥、病灶切除不徹底、盆腔粘連、輸卵管不通者，應建議積極行輔助生殖技術助孕[15]。此時患者生育欲望強烈而不得自然受孕，常思慮過度，損傷心脾，加之手術損傷正氣，導致心血不足，脾虛不運，濕痰為患，痰瘀互結，沖任不調。又有“沖脈起于胞中，隸屬陽明?！惫试谛袣饣钛耐瑫r，尚需兼顧健脾養心，方選歸脾丸、柏子仁丸加減。若行GnRH-a治療后出現潮熱、盜汗、煩躁、失眠等低雌激素癥狀，此為腎陰不足，心腎不交，可行中藥反添加療法，方選清心滋腎湯加減益腎寧心安神，藥如黃連、煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、紫貝齒、蓮子心、淮山藥、熟地黃、茯苓、山萸肉等。

4 博采眾長，內外合治

內異癥證候復雜、纏綿難愈，在“病證結合”的基礎上，結合中醫外治法治療本病。常見的中醫外治法有針灸、按摩、熏洗、敷貼、中藥灌腸等。其中中藥保留灌腸、敷貼法及針灸因操作方便、效果優良而得到了廣泛的應用。行經期以結合針灸治療為主，選穴在辨證論治的基礎上以活血化瘀，行氣止痛為主，常見穴位為關元、氣海、三陰交、子宮等?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也?！币灾兴幫夥螅墒顾幮詮钠つw毛孔而入其腠理，通經貫絡，持久發揮療效。而灌腸能使藥液通過局部直腸黏膜吸收，減輕藥物對消化道刺激的同時直接作用于盆腔，藥力直達病所。何苗[16]以復方大血藤灌腸聯合散結鎮痛膠囊治療內異癥術后患者，術后復發率較單純口服藥物組減低，且患者痛經及性交痛的疼痛情況改善明顯。并有研究證明中藥灌腸劑可能通過降低腹腔液CA125及IL-6，從而發揮治療作用[17]。故在非經期，常囑患者少腹熱敷內異消癥方藥渣，并配合中藥灌腸方(敗醬草、三棱、莪術、桃仁、荔枝核、地鱉蟲、石見穿、桂枝、垂盆草)，以達到內外兼治之效。方中敗醬草、垂盆草清熱解毒，三棱、莪術、石見穿破血消癥，化瘀止痛，桃仁活血化瘀，荔枝核行氣散結，地鱉蟲破血逐瘀，桂枝溫通經脈，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫散結之功。

5 結語

子宮內膜異位癥是婦科常見疑難雜癥，中西醫對本病的治療各具優勢。談師認為該病系心-腎-子宮軸功能紊亂，心腎不交，瘀血濁液留滯于胞脈胞絡，并隨著陰陽的消長而轉化發作。臨床治療應充分把握子宮內膜異位癥的病因病機特點，補腎活血，注重調心。經后期滋陰養血，經前期補腎助陽，順應在月經周期不同階段陰陽消長轉化規律，燮理陰陽，調整心-腎-子宮軸。臨癥之時又當注意變通，辨證結合患者年齡、有無生育要求等自身狀況。脾胃虛弱者健脾養心，心肝郁火者清心疏肝，使得方癥相應。另外，談師注重結合外治法，經期針灸法溫經通絡，活血止痛，非經期灌腸聯合熱敷活血消癥，達到祛邪不傷正，扶正不留瘀的效果。必要時需得借助西醫診治手段。最終達到在改善患者癥狀的同時，調整女性生殖內分泌環境，起到調經助孕的功效。