應用三因司天方治不寐案一則

●吳婷婷 溫立新

失眠是指有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。調查研究表明，全球大約有27%的人群出現了睡眠障礙，且隨著生活節奏不斷加快，失眠的發病率呈現逐漸上升趨勢[2]。因此，及時有效的治療失眠，使患者能獲得正常睡眠，對提高人們的健康水平具有重大的現實意義和社會意義。

《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”陰氣主抑制寧靜，陽氣主興奮躁動。地球自轉運動導致自然界晝夜交替，人體陰陽二氣順應自然界陰陽消長變化隨之出現晝寤夜寐的被動過程。運氣學說是星體運行規律對自然界的氣候變化的影響及對人體發病規律影響的總結，以此為基礎制定用藥規律和養生防病規律，充分體現了“天人相應”的整體思想。溫教授在“天人相應”理論的指導下，根據每年運氣特點對人體影響，采用三因司天方補虛瀉實、平衡陰陽，以治療失眠，現擇筆者跟師病案1例，報告如下。

1 病案回顧

患者廖某，男，生于1973 年8月1日，長期從事司機工作。初診時間：2019 年3 月26 日。主訴：“寐差10余年。”自訴難入睡，眠淺易醒，一夜睡4～5小時，平素易“上火”，反復口腔潰瘍，口干時苦，不思飲食，食納減少，胃脘時脹，食后尤甚，偶燒心，呃逆，喜嘆息，二便常。查體：舌淡紅胖，稍暗，苔薄黃，脈細弱。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐病（肝郁脾虛證）。治法：以健脾疏肝、瀉火平木為原則。方選白術厚樸湯合敷和湯加減。藥用：炒白術15g，姜厚樸10g，法半夏15g，茯苓18g，五味子15g，生棗仁18g，干姜10g，枳殼12g，麥冬15g，山藥15g，郁金15g，石菖蒲10g，合歡皮30g，炙甘草8g，生姜6 片，大棗6 枚。共7劑，水煎溫服，日1 劑，分2 次服。囑飲食清淡，適當運動。

2019 年4 月15 日電話回訪：訴入睡改善明顯，覺醒次數減少，仍眠淺，余證基本已失。隨訪至今已3月余，病情未反復。

按本案患者寐差，觀其脈證，病機為脾虛肝亢、胃失和降。源于己亥年土運不及而木勝金復，故選用己亥年五運方白術厚樸湯合六氣方敷和湯。白術厚樸湯上下平調、補土泄木；敷和湯寒熱兼施、瀉火平木，又因就診時節處于二之氣，故用二之氣敷和湯。佐以郁金、石菖蒲、合歡皮解郁安神；姜棗辛甘化陽、酸甘化陰，扶助脾陽、調和營衛。以上16 味藥合用，切中病機，故能抑肝扶脾，使疾病向愈。

2 討論

患者以“寐差10 余年”為主訴，而非因一時性情志影響或生活環境改變引起的暫時性失眠，故屬祖國醫學“不寐病”范疇。

《黃帝內經》中多稱不寐為“目不瞑”“不得臥”“不得眠”。該案病者正屬此狀，故診為不寐。

本案患者就診時間為2019年3 月26 日，正值己亥年春分后，大運為“歲土不及”。《素問·氣交變大論》云：“歲土不及，風乃大行……民病飧泄霍亂，體重腹痛……”上半年“厥陰風木司天”，《素問·六元正紀大論》曰：“凡此厥陰司天之政，氣化運行后天，諸同正歲，氣化運行同天，天氣擾，地氣正，風生高遠，炎熱從之……”此歲運少宮，厥陰風木司天，氣勝運，氣盛運衰，歲運本不及又被司天之氣制約，為天刑之年，氣候變化多劇烈。時值春分后，春分為二之氣之始，主氣為少陰君火，客氣則為太陽寒水，兩氣相克。《素問·氣交變大論》曰：“二之氣，寒不去，華雪水冰，殺氣施化，霜乃降，名草上焦，寒雨數至，陽復化，民病熱于中。”此外，“土運不及”則“木勝金復”以維持平衡，此即“風燥火熱，勝復更作……風燥勝復形于中”。(《素問·六元正紀大論》) 風、燥、火、熱四氣克勝來復時有發生。因此，這個時候發病，風氣、燥氣克勝來復同時影響中部形體。肝、脾二臟同屬于中焦，故常見脾病、肝病。其發病機制以脾虛肝亢、胃失和降為特征，故可致陽不交陰，引發不寐。

本案患者就診時間為己亥年，濕土不及，則金氣來復，又值上半年“厥陰風木司天”，故脾虛更甚。脾在胃下，脾胃同屬，脾升胃降。若脾氣不升，則胃氣不降，故見不思飲食，食納減少，胃脘時脹，食后尤甚，偶燒心，呃逆。按五行相生相克原理，木克土，土運不及，又言土虛木乘，且中醫理論認為肝“主情志，乃將軍之官，謀慮出焉”。本案患者長期從事司機工作，精神常處于緊張狀態，影響氣機正常運動，導致肝氣郁結，郁而化火。與己亥年運氣特點導致的病機肝亢脾虛相合，寒熱不調，故陰陽不和，而見入睡困難，眠淺易醒。下半年“少陽相火在泉”，火氣偏盛，耗氣傷津，循經上犯，有灼傷口腔之弊，故口腔潰瘍反復發作，口干時苦。古人有言：“胃不和則臥不安”，故胃失和降加重失眠。本案患者出生時天干地支為癸丑年，大運為“歲火不及”，太陰濕土司天，運生氣，運盛氣衰，為小逆之年。又因太陽寒水在泉，出生時正值四之氣，客氣為少陽相火，故患者出生時受當時天氣影響，身體呈現熱性體質。

己亥年，土運不及而木勝金復，適逢厥陰司天，上半年濕土之氣最衰，肝木之氣最盛，易患脾虛肝亢。故本案選定主方為己亥年五運方白術厚樸湯合六氣方敷和湯。

白術厚樸湯及敷和湯均源于宋代陳無擇所著的《三因極一病證方論》。白術厚樸湯由白術、厚樸、半夏、桂心、藿香、青皮、炮干姜、炙甘草組成。繆問解此方曰：歲土不及，寒水無畏，風乃大行，民病飧泄、霍亂等癥，皆土虛所見端。但土虛則木必乘之，是補太陰尤必兼泄厥陰也。夫脾為陰土，所惡在濕，所畏在肝，其取資則在于胃。敷和湯由半夏、茯苓、生酸棗仁、炙甘草、五味子、炮干姜、枳實、陳皮、訶子、大棗組成。繆問解此方曰：風木主歲，經謂熱病行于下，風病行于上，風燥勝復形于中，濕化乃行。治宜辛以調其上，咸以調其下。蓋辛從金化能制厥陰，咸從水化能平相火[3]。

白術厚樸湯上下平調、補土泄木；敷和湯寒熱兼施、瀉火平木，又因就診時節處于二之氣，故用二之氣敷和湯。土虛木乘，治予健脾疏肝、和胃降逆、瀉火平木。故本案處方中白術甘苦入脾，溫中健脾燥濕；佐以厚樸，苦溫平胃理氣，乃補臟通腑之法。法半夏辛潤，燥濕化濁；下合茯苓甘淡利濕；生酸棗仁能瀉相火；甘草功緩厥陰之急。《素問·六元正紀大論》有云：“己巳己亥歲，上厥陰木，中少宮土運，下少陽相火，風化清化勝復同，所謂邪氣化日也，災五宮。風化三，濕化五，火化七，所謂正化日也。其化上辛涼，中甘和，下咸寒，所謂藥食宜也。”風在上，以辛涼散之；火在下，以五味子之咸以制之。干姜苦辛，上行脾經又溫右脅之冷積；枳殼泄脾臟之濕；橘皮辛苦溫理氣醒胃悅脾。二之氣，太陽寒水加少陰君火，民病熱中，故加麥冬以和陽、山藥以益土。佐以郁金、石菖蒲、合歡皮解郁安神；姜棗辛甘化陽、酸甘化陰，扶助脾陽、調和營衛[3]。以上16味藥合用，切中病機，故能抑肝扶脾，使夜寐得安，諸癥改善。

3 結語

運氣學說是歷代醫家觀察與總結氣候變化規律及其對人體影響的古代自然科學理論，是“天人相應”的整體觀的總體現。如果能正確把握和運用中醫運氣理論，就可以預測歷年氣候變化和疾病規律，從而為防治疾病提供有力的指導，甚則可以為疑難雜癥的遣方用藥提供新思路。

中醫通常以藥物偏性來糾正人體陰陽五行偏衰，以此制定組方原則。本案所用方敷和湯，其組方符合內經所言“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”

陳無擇針對歷年運氣與疾病流行的不同特點制定“三因司天方”，凡逢相應之時皆可采用。但在臨床應用時應結合實際運氣特點，做到勿忘所處年份的運氣特點，亦不拘泥于所處年份的運氣特點，當具體情況具體分析。在中醫運氣學說指導下治病，必先精理，掌握實質。在“三因司天方”基礎上加減治病，固然為臨床擬方提供了捷徑，但應考慮實際氣候特點與人體陰陽偏衰，即“三因司天方”的應用亦要有更廣闊的思路。