李鯉教授從脾胃論治郁證經驗※

●姬文搖 常學輝

郁證是臨床上的常見病，臨床多表現為心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥［1］。現代醫學中抑郁癥、癔癥、焦慮癥等疾病均可以參照本病論治。隨著現代社會環境和生活方式的改變，郁證發病率呈現上升趨勢。傳統醫學對本病的認識多從肝論述，認為其以氣機郁滯為基本病機，導致臟腑氣血津液功能失調，并以痰、瘀、虛為病理因素。故治療上多從肝入手，治以疏肝理氣之法。李鯉教授為第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作導師、第二批全國優秀中醫臨床人才研修項目指導老師，從事中醫教學、臨床和科研工作六十余載，經驗豐富。其在學術上注重陰陽、五行學說以及臟腑、經絡辨證和整體觀念的臨床運用與研究。李鯉教授認為諸臟之病，其因多源于脾胃，其果也多與脾胃相關。其治療郁證擅從脾胃入手，臨證以保和丸加減運用，獨具匠心，臨床療效顯著，現總結如下。

1 李鯉教授對郁證生理病理的認識

郁證，指氣機升降失常，結聚不得發越，郁結不通也。其可以是有形也可是無形之郁結。李老基于對脾胃獨特的認識和多年的臨床經驗，認為當今社會飲食和生活方式的改變，尤易引起脾胃運化失職，引起郁證發生。

1.1 脾胃為氣機運化樞紐李鯉教授指出脾胃位居中焦，是人體氣機升降樞紐。脾胃的氣機升降影響肝氣生發、肺之肅降，并影響全身氣機升降而與郁證發病密切相關。古人根據肝喜條達而主疏泄的生理特性，認為郁證與肝密切相關。而李鯉教授在中醫五臟整體觀理論指導下，指出脾土為萬物之母、四運之軸、五臟之中心，可上乘下達。正常人體氣機周流運行，脾升胃降，肝氣升發，上及心火，肺氣肅降，下溫腎水，脾胃如車之樞軸，四維如車之輪，人體氣機升降軸輪相輔，運動流通，輪運軸靈，全身氣機周流順暢。如此可見，脾胃功能正常，人體氣血調和，能調中州而馭四旁。中焦脾胃之氣衰則易致氣機升降失常，金水廢其收藏，木火郁其生長，所以精神分離而病作。且臨床肝木多克脾土，當先重視調理脾胃，使脾胃得健，如此培土榮木，則肝體得養，肝用正常。因此，李鯉教授認為郁證治療不應只側重于肝，亦應注重顧護脾胃，重視脾胃之氣的生發生長。臨床重視培養中氣，健運脾胃，既能生發肝脾以益木火之生發，又能降肺胃以助金水之肅降，樞機通利，中土斡旋調順，氣機周流暢通，全身氣血調和，如此則七情平穩，情志正常，不發為病。

1.2 脾胃與情志生理聯系李鯉教授認為脾胃生理上與人的精神情志活動相互聯系。《素問·宣明五氣》云：“脾藏意”。《素問·陰陽應象大論》曰：“中央生濕……在藏為脾……在志為思”。“脾藏意主思”體現了脾與人精神意識思維活動存在密切關聯，為從脾胃論治提供了理論依據。氣血是情志活動的物質基礎，血乃神之居處。而脾胃為氣血生化之源，人精神意識活動有賴于脾主運化水谷，化生營血，以營養意。此所謂“脾藏營，營舍意”之意［2］。又脾主思，李鯉教授認為郁證氣機郁滯的病理變化正符合“思則氣結”的病理變化。思乃人正常的精神活動之一，而如果思慮過度則最易傷及脾臟。長期如此則易于形成志凝神聚的精神狀態，從而出現氣機郁滯，進而影響到人的情志活動。其在多年的臨床治療中發現很多郁證患者會伴有相關脾胃癥狀，如納差食少、胃脘不適等臨床表現。現代研究亦發現腦腸肽是既存在于中樞神經系統又存在于腸神經系統的一種物質，表明神經系統與胃腸道之間有較為密切的關聯［3］。因此，李鯉教授從脾胃入手治療本病，以期脾胃健，化源開，氣血自生，精秘而神安。

1.3 脾胃與郁證病理聯系郁證是氣血津液異常導致，其病理因素主要是氣滯、痰濕、血瘀。李鯉教授認為這些病理因素的產生都與脾胃息息相關，脾胃功能失常必然引起氣血津液的異常。當今社會，人們生活方式轉變，食多甘美，飲多酒漿，以及社會競爭壓力增加。人們費心勞神，焦慮郁怒時生，常引起臟腑功能失調，特別是脾胃運化失職，肝膽疏泄失常。脾胃升降斡旋失職，影響氣機升降，則會導致臟腑氣機失常，從而氣機郁滯，郁而發病。臨床可見噯氣、胸脅脹痛等癥狀。脾虛生痰，痰濕停滯郁結，亦會影響氣機。同時，痰郁氣結，可有神氣不舒、精神抑郁表現。氣為血之帥，氣郁日久，則氣結血滯，從而形成血瘀，可表現為醒寤不寐、心神不安。脾胃虛弱，氣血生化乏源，心肝氣血不足，則神無所養，而見淡漠恍惚、情緒低落。且脾傷氣血生化不足，五臟均會失其所養，發生各種病變。因此，李鯉教授認為調理脾胃，杜絕痰濕滋生之源，助全身氣機調暢，培氣血養精神，是治療郁證正本清源之道。

2 李鯉教授從脾胃治療郁證經驗

李鯉教授在總結前人經驗基礎上，結合對郁證病因病機的獨特認識，認為治療本病當從脾胃入手，以健脾化痰、疏肝解郁、安神為法，臨床注意顧護后天脾胃。其選方用藥以保和丸為主方進行辨證加減，常配以補益氣血、活血化瘀、養陰安神等藥物。

保和丸源于《丹溪心法》，有消食導滯、和脾胃、散郁結之功效。李鯉教授認為本方組成藥性平和，無偏寒、偏熱之弊，也無大部峻泄之嫌。方中陳皮、半夏、茯苓健脾和胃、化痰止嘔；炒萊菔子調氣除脹；山楂、神曲消食開積，并能活血化瘀；連翹一味，用之尤妙，可以清郁熱散結，正如李杲所云“切血結氣聚無不調達而暢通也”［4］。保和丸可和脾胃，消痰積散郁結，能減輕脾胃負擔，增強脾胃運化功能，調暢肝膽疏泄。痰濕郁結，阻礙清竅，癥見神志不寧、哭笑無常者，加遠志、石菖蒲、龍骨、牡蠣，以期開竅寧志、潛鎮定驚、開郁醒脾；氣陰虧虛、神氣不寧者，加麥冬、淮小麥、大棗，取甘麥大棗湯之意補脾建中、養心安神。如氣機郁滯較重，加青皮、香附、木香增強理氣之功；若郁而化火傷陰，虛熱內擾，則常加酸棗仁、知母以清熱除煩、養血安神；心神不安、憂郁失眠者，常配以合歡皮。《本草求真》曰：“合歡皮令五臟安和，神氣自暢……重用久服，方有補益怡悅心志之效”。李鯉教授認為此藥解郁安神，善治焦慮、抑郁。在臨床辨證施治基礎上，李老亦常加用一味甘松，甘松味辛甘，能行氣開郁醒脾，臨床運用，每收佳效。

3 驗案舉例

趙某，女，41 歲，2013 年4 月12 日初診。患者以“情緒悲傷6年，加重半年”為主訴就診。患者自訴6年來情緒低落抑郁，遇事多往壞處想，疑心重，難以心靜，時輕時重，嚴重時欲自殺。半年來上述癥狀加重，常欲哭以發泄，心煩易怒，常暴怒欲傷人，時頭暈，納差，嗜辛辣，入睡困難，多夢，睡眠時間短，小便黃，大便粘滯，4～5天/次，月經量少，多提前4～5 天，經前腹痛較重。查其形體偏瘦，面色黃暗有褐斑，舌體偏瘦，舌淡紅偏暗，苔厚膩微黃，脈沉弦。中醫診斷：郁證。辨證：痰濁阻滯，氣郁血瘀，陰虛火旺。西醫診斷：抑郁癥。治則：健脾開郁、調暢氣機、移情易性。處方：保和湯加減。藥用：姜半夏10g，陳皮10g，茯苓20g，炒萊菔子10g，焦山楂15g，焦建曲12g，連翹10g，川芎12g，當歸15g，白芍15g，赤芍15g，太子參20g，麥冬15g，五味子12g，酸棗仁20g，知母10g，甘草10g，生姜3片，大棗5枚（切）。15劑，日1劑。囑其忌肥甘厚味，適勞逸，調暢心情。

2013年5月8日二診：服藥后癥狀緩解，時有心煩不寧，月經量較以前增多，睡眠較以前變好，仍有多夢易醒，納食增加，舌質暗，苔白，脈沉弦。守上方加浮小麥30g、龍骨20g、牡蠣20g。15劑。

2013 年5 月24 日三診：癥狀明顯緩解，睡眠改善，頭暈減輕，情緒基本能控制，繼續原方鞏固治療。半年后隨訪，患者訴情緒穩定，未有明顯不適。告知其舒暢心情，配以保和丸口服調理脾胃，以資緩圖。

按患者長期情緒不穩，脾胃失健，痰濁內生，氣郁血瘀；嗜辛辣傷陰液，導致陰虛火旺，從而出現常欲哭以發泄，心煩易怒，常暴怒欲傷人，時頭暈。故治以健脾和胃、消痰積，滋陰降火。初診方由保和湯加減化裁。保和湯用以健脾和胃、消痰積、資化源，合太子參、麥冬、五味子取生脈散之意補氣益陰，使中氣充足則后繼有源，則心、肺、腎之氣均得補益；當歸養血活血；酸棗仁湯以養血安神，清熱除煩。諸藥合用，使痰瘀祛，正氣復，心神得養。二診顯效，守原方，患者有心煩不寧，伴有失眠，加用浮小麥，取甘麥大棗湯之意，小麥甘涼，養肝補心，除煩安神；加龍骨、牡蠣加強重鎮養心除煩安神之效。三診患者已能控制情緒，給予繼續調理脾胃，囑舒暢情志，以求長效。

4 小結

李鯉教授遵從金元四大家李東垣提出的“內傷脾胃，百病由生”的觀點，結合多年的臨床經驗和認識，認為郁證生理病理與脾胃關系密切，本病治療不應獨重于肝。郁證新病、暴病者，氣機郁結，脾胃虛之不甚，健脾同時佐以調暢氣機之法，其郁易解；而日久不愈者，傷及脾胃，情況趨于復雜，虛實夾雜，然總不離脾胃損傷，施以保和丸辨證加減治療本病以除壅滯，開化源。如此則脾胃健，滯者通，結者化，郁者散。其臨床治療上不獨拘于肝，重視施以調理脾胃之法，調暢全身氣機升降，培補氣血生化之源，思路開闊，值得臨床思考與借鑒。