利奈唑胺致貧血1例

楊陽 傅麗娟 胡美薇 陳春梅

作者單位：310005 杭州，浙江中醫藥大學附屬第二醫院血液內科

患者男，69歲。因“乏力、頭暈1個月余”于2018年4月23日以“貧血待查”收住本院。本院門診血常規檢查示WBC 4.3×109/L，Hb 74g/L，紅細胞平均體積（MCV）93.1fl，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）31.0pg，PLT 178×109/L。患者既往有“肺膿腫”病史近2年，2017年予以莫西沙星抗炎治療5個月；2018年1月再次因“咳嗽、咳痰、咯血”于本院呼吸內科就診，仍考慮“肺膿腫”，予以利奈唑胺片600mg 1次/12h口服抗炎治療，直至本次住院。患者既往有高血壓病史2年余，曾服苯磺酸氨氯地平片降血壓，近1年停藥，目前血壓控制良好；44年前曾有咯血病史，診斷、治療均不詳；否認傳染病、其他慢性病史。

患者入院查體：體溫37.3℃，脈搏99次 /min，呼吸 20 次 /min，血壓154/76mmHg；呈貧血貌，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音；心率99次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；全腹軟，肝脾肋下未及，未捫及腹部包塊；雙下肢無水腫。入院后血常規檢查示 WBC 3.7×109/L，Hb 61g/L，MCV 94.0fl，MCH 30.0pg，紅細胞分布寬度（RDW）23.6%，PLT 167×109/L；網織紅細胞 1.00%，絕對值 20×109/L；血清鐵蛋白 645.6ng/ml，血清維生素B12688pg/ml，血清葉酸 6.5ng/ml。直接、間接抗人球蛋白試驗陰性。肝腎功能、乳酸脫氫酶、電解質、膽紅素、尿常規、腫瘤指標、大便常規+隱血試驗均未見異常。骨髓常規檢查：（1）紅系明顯增生骨髓象（紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞增生為主，部分幼紅細胞可見巨幼樣改變、核出芽、核畸形、雙核紅細胞現象，成熟紅細胞大小不一；（2）粒系、巨系未見異常；（3）細胞外鐵++；細胞內鐵18%，可見少部分環形鐵粒幼紅細胞。免疫分型：送檢標本中未檢測到明顯急性白血病、非霍奇金淋巴瘤（NHL）及高危骨髓增生異常綜合征（MDS）相關免疫表型異常證據。活檢：考慮增生性貧血。

患者入院后停用利奈唑胺片，未使用其他抗生素替代，未輸血，未使用細胞因子，Hb快速上升，2018年5月21日血常規檢查示 WBC 3.4×109/L，Hb 108g/L，PLT 194×109/L；網織紅細胞1.60%。患者于2018年5月21日出院。

討論利奈唑胺是應用于臨床的第1種人工合成的惡唑烷酮類抗菌藥物，用于治療革蘭陽性球菌引起的各種感染，因其可以治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的疑似或確診院內獲得性肺炎（HAP）、社區獲得性肺炎（CAP）、復雜性皮膚或皮膚軟組織感染（SSTI）以及耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染，且既有靜脈使用的針劑又有口服使用的片劑，可序貫治療，在臨床上使用范圍越來越廣。隨著利奈唑胺使用量越來越大，其相關不良反應也得以顯現。已見諸于報道的不良反應有骨髓抑制（包括貧血、白細胞減少、PLT減少和其他類型血細胞減少）、周圍神經病和視神經病（有的進展至失明）、乳酸性酸中毒，其中骨髓抑制不良反應中PLT減少較常見。國外報道利奈唑胺致PLT減少的發生率為1%～13%[1]，國內報道PLT減少發生率高達2.4%～31.6%[2]，但僅引起貧血者國內報道少見。

文獻報道，利奈唑胺導致的貧血為鐵粒幼細胞性貧血[3]，本例患者與之相符。多認為此類貧血與維生素B6缺乏有關，并提出維生素B6可以逆轉利奈唑胺所致相關性貧血[4-6]。但也有相反的意見，如Plachouras等[7]的一項回顧性調查顯示，接受利奈唑胺治療的患者并未從維生素B6治療中獲益，停止利奈唑胺治療3周內血細胞減少均可逆。利奈唑胺致貧血的原因多認為與氯霉素引起線粒體損傷所導致的鐵粒幼細胞性貧血相似[3]。也有文獻指出，利奈唑胺可導致異基因造血干細胞移植后患者發生純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）[8]，認為其機制可能與T細胞異常增殖有關。但無論是哪種類型的貧血，停用利奈唑胺后均可逆轉。

本例患者骨髓常規檢查可見紅系增生明顯活躍，可見環形鐵粒幼紅細胞，故考慮增生性貧血，排除PRCA。因此，臨床上診斷貧血時，需詳細詢問近期用藥史，避免將此類患者誤診為骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴環狀鐵粒幼細胞（MDS-RARS），此類鐵粒幼細胞性貧血為繼發性、可逆轉性，停藥后Hb可很快恢復。