全子宮及附體切除術后急性血栓形成1例報告

胡娟 鄧金芳

（三峽大學附屬仁和醫院婦產科 湖北 宜昌 443000）

1.病例分析

患者，48歲，孕2產1，因“子宮內膜非典型性增生”于2018年6月13日在全麻下行腹腔鏡下全子宮+雙側附件切除術+盆腔粘連松解術，術后給予抗炎和止血（白眉蛇毒血凝酶2KU）等對癥支持治療，6月14日D-二聚體：2.4ug/ml。術后第二天（6月15日）查房時訴腹痛（壓痛（+），反跳痛（-），引流量較少）和左側小腿疼痛，雙腿顏色及皮溫無明顯異常，小腿肚子擠壓疼痛明顯。11時10分雙下肢靜脈彩超示：左側股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、大隱靜脈及小腿肌間靜脈血流明顯淤緩。遂停用止血藥物，患者于12時訴腹痛腹脹明顯，左側小腿仍疼痛，查看患者右側小腿正常，左側小腿烏青，皮溫較低，稍腫，請心內科急會診，建議行雙下肢動脈彩超，若出血風險低，可用低分子肝素鈣，尋找血流淤滯的原因，處理原發灶。13時13分床邊彩超示：雙下肢股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈血流充盈良好。左側下肢靜脈血流及其淤緩。14時復查盆腔彩超和雙下肢靜脈彩超示：盆腔內未見明顯異常積液及包塊；左側髂外靜脈及左側股總靜脈內血栓形成。聯系心內科后于15∶00緊急行靜脈濾器置入。術后給予抗凝（低分子肝素鈣、華法林）、穩定斑塊（阿托伐他汀片）等對癥支持治療。6月20日復查雙下肢靜脈彩超示：左側腘靜脈及脛后靜脈血流稍淤緩。盆腔彩超示：盆腔內無回聲區（范圍約4.6×4.2×2.2cm），考慮：積液。6月23日下肢靜脈彩超示：左側肌間靜脈迂曲增寬。6月27日在心導管室行下腔靜脈濾網取出術。出院后繼續口服華法林2個月，復查血栓消失。

2.討論

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（肺栓塞，pulmonary embolish，PE），二者是同種疾病在不同部位不同階段的臨床表現形式。臨床上以深靜脈血栓形成較常見，但又以肺栓塞突發死亡最為兇險。我國婦科術后VTE發生率為0.02%～2.26%（樣本量0.84萬～10萬）。其中，婦科術后DVT發生率為0.08%～2.15%，PE發生率為0.02%～0.12%。VTE的發生率與本身疾病的良惡性、術式（開腹、腹腔鏡或陰式）、高齡、肥胖、VTE史、糖尿病、高血壓、吸煙史、化療、手術時間、出血、凝血功能、術后護理、功能鍛煉、心理因素等多因素有關。本案例，患者的高危因素至少有兩個：（1）術后床上床下活動較少；（2）高齡。多數深靜脈血栓無明顯癥狀，少數則有疼痛，本案例中患者有小腿肚子擠壓疼痛明顯，皮膚及皮溫等有所改變。本案例血栓進展迅速，若少用止血藥物或在有癥狀發生時提前使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣），可進一步延緩血栓形成的進程，給放置濾網或控制血栓形成創造時間，從而可最大程度上減輕疾病帶給病人的痛苦和術后并發癥帶來的經濟負擔。低分子肝素鈣是一種抗凝血藥物，具有選擇性抗凝血因子Xa活性[1]。另外有報道稱，對進行腹腔鏡下子宮切除術的患者在術后使用低分子肝素鈣進行抗凝治療，能在預防其發生深靜脈血栓的同時，不增加其發生出血的風險[2]。D-二聚體水平的上升代表有血塊在血管循環系統中形成，是急性血栓形成的標記物[3]。在本案例整個診療過程中，相對比較及時和迅速，但在患者逐步治愈的同時我們得出以下結論：（1）術后止血藥物需根據患者年齡、術式、疾病、術中出血情況、手術時間、凝血功能、術后活動能力等具體情況具體分析，具體使用。（2）對于高齡（45歲以上）、有血栓風險疾病（高血簡寫為脂、血栓形成、腦梗、血處于高凝狀態）等血栓形成風險高危因素的病人，不用或少用止血藥物，在無出血風險時可提前使用低分子肝素鈣預防血栓形成。（3）術后護理、功能鍛煉很重，過程中要需監測D-二聚體、雙下肢靜脈彩超等。及時發現血栓及時治療。