慢性阻塞性肺疾病的臨床診療進展

鄧青云 李靜

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持續(xù)性、進行性氣流受限為特征，臨床的發(fā)病率高，且未得到及時、有效、規(guī)范治療的患者有較高致殘和致死率[1]。隨著我國環(huán)境污染問題的日益嚴峻，空氣質(zhì)量持續(xù)下降，人們生活飲食習慣的改變，導致COPD的發(fā)病率也呈升高的趨勢，這極不利于社會的健康穩(wěn)定發(fā)展[2-3]。因此，針對COPD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。本文分析了COPD的臨床診療進展，期望能對國人生活生存質(zhì)量的提高起到幫助作用。

1.COPD的表型

1.1 肺氣腫及慢性支氣管炎型

經(jīng)臨床多年實踐研究，認為以氣喘、咳嗽咳痰為主要癥狀表現(xiàn)的COPD患者可分為肺氣腫型與慢性支氣管炎型。肺的彈性回縮力減弱以及肺膨脹過度致活動后出現(xiàn)進行性加重的氣喘、咳嗽等，均屬于肺氣腫型COPD。而反復性的咳嗽、咳痰，經(jīng)CT等影像學檢查可見支氣管異常病變（如管壁增厚、管腔狹窄等），均屬于慢性支氣管炎型COPD。

1.2 慢阻肺和支擴共存型

支氣管擴張合并COPD在臨床也較為常見，其也屬于COPD的表型之一。臨床收治的支擴慢阻肺并存型患者，臨床表現(xiàn)為反復的咳黃痰、咳膿、咳血，容易發(fā)生急性加重，進行實驗室檢查，可見呼吸道存在多種致病微生物。此類COPD患者的治療比較復雜，且預后較差，必須接受全面的目標性治療，才能盡可能提高療效。

1.3 支氣管哮喘—慢阻肺重疊綜合征

以往認為，哮喘與COPD屬于不同的兩種呼吸系統(tǒng)疾病，但最新的研究認為，一部分COPD患者不僅有反復喘息的臨床表現(xiàn)，同時還有呼吸道高反應性的臨床癥狀，因此將此類COPD患者歸類到支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征類[4]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征患者易出現(xiàn)急性加重癥狀，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，肺部嚴重哮鳴音等，進行實驗室檢查，明顯可見嗜酸性粒細胞表達水平上升，可以與其他表型COPD作出鑒別診斷。

2.COPD的早期防治

2.1 避免接觸誘因

慢阻肺的高危誘因包括：吸煙、環(huán)境因素、毒麻藥的應用等，在對COPD患者進行防治期間，進行常規(guī)的健康宣教也是必不可少的，對于一些高危誘因要盡可能避免。例如：限煙戒煙、遠離粉塵環(huán)境、避免接受刺激性氣體等，以減少患者的急性發(fā)作次數(shù)。

2.2 預防呼吸道感染

COPD患者發(fā)生呼吸道感染致慢性炎癥，會導致呼吸道重建、修復功能被破壞，呼吸道免疫功能下降，加重病情。因此在該病的防治過程中，加強呼吸道感染的預防尤為重要。還需注意的是，呼吸道慢性炎癥的預防控制是一個長期堅持的過程，若抗炎措施中途中斷，或是用藥劑量的隨意改變，都有可能加重癥狀，導致急性發(fā)作的頻率增高。

2.3 早期診斷慢阻肺

COPD早期的癥狀并不典型，再加上肺功能常見檢查對該病的檢出率并不是很高，容易造成漏診誤診，因此如何采取有效檢測手段提高COPD的早期診斷率，是臨床所關(guān)注的重點。目前，CT、X線等影像學檢查對早期肺組織結(jié)構(gòu)異常改變診斷的效果較好，例如無明顯癥狀的肺氣腫型COPD，行低劑量CT檢查便可清楚看到肺結(jié)構(gòu)受損。同時，聯(lián)合實驗室檢查指標，如細胞炎性因子、血淀粉酶A、纖維原蛋白、C反應蛋白等指標，對早期COPD的診斷準確率較高。

3.慢阻肺的對癥治療

3.1 穩(wěn)定期的治療

3.1.1 戒煙 戒煙是治療COPD重要且有效的措施之一，吸煙患者在戒煙后臨床癥狀如咳嗽、咳痰等會得到明顯的改善。再者，COPD患者在戒煙后再配合有效治療，肺功能改善要明顯優(yōu)于未戒煙的患者，可見戒煙對減少患者氣道炎性粘液的分泌有顯著作用。

3.1.2 治療性用藥

3.1.2.1 β2受體激動劑 β2受體激動劑在治療COPD中有著廣泛的應用。患者在使用β2受體激動劑后，是通過興奮G蛋白、活化腺苷酸環(huán)化酶及蛋白激酶A的作用，促進平滑肌舒張，改善癥狀。對于COPD輕度癥狀者，用于短效β2受體激動劑治療；對于COPD中度癥狀者，要長期應用β2受體激動劑治療，同時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，臨床療效更佳。

3.1.2.2 抗膽堿能藥 抗膽堿能藥通過于乙酰膽堿或是毒蕈堿受體激動劑競爭M受體而發(fā)揮拮抗作用。臨床治療COPD的抗膽堿藥物主要有噻托溴銨氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑。噻托溴銨氣霧劑是長效制劑，患者在用藥30min左右后便會起效，到用藥后2h藥效達到最高峰并持續(xù)24h作用，使患者癥狀得到穩(wěn)步改善。丙托溴銨氣霧劑是短效制劑，在用藥后15min迅速阻斷M受體，用藥后60min藥效達到高峰期，持續(xù)時間長達6h。

3.1.2.3 茶堿類藥 茶堿或氨茶堿因其不良反應比較明顯故臨床應用尚有爭議，使用時須注意劑量不宜過大。

3.1.2.4 支氣管擴張劑 COPD采用支氣管擴張劑治療是常用方案，對緩解患者癥狀體征的療效非常顯著。支氣管擴張劑長期使用，能夠明顯改善各種癥狀。同時，將支氣管擴張劑聯(lián)合β2受體激動劑或抗膽堿藥物同時使用，臨床效果優(yōu)于單用藥物。

3.1.3 祛痰藥 對于因黏痰阻塞呼吸道的患者，可通過應用祛痰藥進行黏液溶解治療，通過稀釋痰液，促進黏痰快速排出。

3.1.4 吸入糖皮質(zhì)激素藥 急性發(fā)作、重度COPD患者，治療方案為：支氣管擴張藥物、糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑長期吸入，其對降低COPD的急性發(fā)作次數(shù)，提升生存質(zhì)量有較好效果。

3.1.5 長期家庭氧療 對COPD患者予以長期的氧療支持，對改善機體缺氧癥狀，促進生活質(zhì)量提高也有顯著效果。尤其對于COPD導致的慢性呼吸衰竭患者，長期家庭氧療能夠顯著提升其生存質(zhì)量。

3.1.6 康復治療 藥物治療同時聯(lián)合康復治療也十分重要，常用康復治療手段如運動、呼吸練習、營養(yǎng)療法等。此外，合理應用提高免疫力的藥物，也是提高患者療效的重要措施。

3.2 急性加重期的治療

3.2.1 藥物治療

3.2.1.1 研究指出，短效β2受體激動劑的快速吸入用藥對促進急性加重期COPD患者的支氣管舒張，改善臨床癥狀有良好作用。同時聯(lián)合抗膽堿類藥物，可進一步提高肺通氣功能，有效舒張支氣管。

3.2.1.2 糖皮質(zhì)激素 對于急性加重期COPD患者，適當應用糖皮質(zhì)激素治療，對改善急性炎癥反應、促進肺功能恢復有顯著作用。因此，臨床建議在急性加重期COPD治療時將支氣管擴張劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥。

3.2.1.3 抗生素 感染易導致COPD急性加重發(fā)作，因此抗感染用藥是急性加重期患者的治療要點。對于伴有膿性痰液的急性加重期患者，予以抗生素用藥，早期是根據(jù)臨床經(jīng)驗合理用藥，待痰培養(yǎng)及藥敏報告出來后便予以針對性、敏感性抗生素應用。

3.2.2 機械通氣治療 機械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）治療大多用于COPD合并呼吸衰竭的患者，其能夠改善患者的呼吸肌疲勞、呼吸困難癥狀，加快二氧化碳的排出，促進生命質(zhì)量提升。

3.2.3 其他治療措施 其他治療手段還有營養(yǎng)支持、低流量氧療、肺功能鍛煉、心理干預等等。此外，針對一些年齡偏大、知識層次低、固執(zhí)、接受知識有一定難度的患者，要采用口頭與書面指導相結(jié)合健康教育方式。

4.小結(jié)

目前，COPD已經(jīng)成為嚴重威脅老年人身體健康的慢性病之一，因此加強對該病的預防與治療變得十分重要。高危因素患者、老年人要注意多加強鍛煉增強體質(zhì)，合理膳食，限煙戒煙，提高機體免疫力。合并基礎(chǔ)疾病應及時對癥治療，防治感染。充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)等機構(gòu)及親屬的積極性、配合性，為促進患者治療與預后效果奠定堅實基礎(chǔ)。