多排螺旋CT對腹膜后惡性淋巴瘤的診斷價值分析

趙凱華 史學軍 蘇麗麗

（山西省汾陽醫院CT室 山西 汾陽 032200）

惡性淋巴瘤是來源于淋巴造血系統的原發腫瘤，常累及腹腔淋巴結及結外器官（胃腸道、脾臟等），其發病率是我國增長速度最快的腫瘤之一，已逐步居于各類腫瘤發病率和死亡率的前10位[1]。腹膜后淋巴瘤較為少見，由于腹膜后淋巴瘤位置較深，且臨床表現缺乏特異性，故其檢出率較低。本文通過對20例經手術或病理結果證實的惡性淋巴瘤累及腹膜后病變的多排螺旋CT掃描圖像進行分析，為臨床腹膜后惡性淋巴瘤的診斷、病變范圍、與周圍組織的關系提供重要的臨床價值，提高該病的診斷準確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2016年12月在我院行多排螺旋CT檢查，并經手術或病理結果證實的20例腹部惡性淋巴瘤患者，其中男性12例，女性8例，年齡18歲～68歲，平均年齡52歲。霍奇金淋巴瘤3例，非霍奇金淋巴瘤17例。

1.2 方法

所有患者入院后均詳細詢問病史，常規進行體格檢查，采用東芝Aquilion64排螺旋CT機掃描，常規空腹，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯合，所有患者均先平掃后行增強掃描，對比劑均采用碘佛醇70～80ml，含碘濃度為320mgI/ml，經前壁靜脈注入。層厚5mm。在增強CT掃描圖像上，通過MPR多方位成像，觀察腹膜后腫塊的大小、形態、密度以及與周圍組織、器官的關系。

2.結果

多排螺旋CT平掃：20例患者均可見腹膜后腫大的淋巴結，8例呈孤立性結節，12例呈融合狀，邊界均清楚。15例腫大的淋巴結密度均勻，5例顯示低密度壞死灶。增強掃描可見18例腫大的淋巴結呈輕-中度均勻強化，2例呈中度不均勻強化。10例腫大的淋巴結包埋腹主動脈及其分支。2例累及脾臟，顯示脾臟內多個類圓形低密度病灶，增強后呈現相對低密度影。

3.討論

3.1 惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是臨床常見的一種疾病，多見于中、青年，男性多于女性。主要臨床表現為無痛性淋巴結腫大，全身各個組織器官均可受累，在淋巴結腫大前或同時可出現腹部不適、腹痛、腹瀉、貧血、發熱、盜汗、乏力及全身皮膚瘙癢等癥狀，查體常可觸及腹部包塊、肝、脾腫大及全身淺表淋巴結腫大。

腹膜后淋巴瘤較為少見，位于腹膜后組織間隙，位置較深，早期多無異常表現，隨著病變的進展，患者可出現不明原因的腹部包塊、腹痛、腰痛、乏力、消瘦、發熱等癥狀，隨著腫塊的不斷增大侵犯周圍組織器官引起一系列壓迫癥狀。

3.2 惡性淋巴瘤的病理改變

根據病理、臨床特點將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。HD的病理學形態特征為多種非腫瘤性炎癥細胞增生中可見里-斯（Reed-Steinberg，R-S）細胞。HD按照病理類型分為結節性淋巴細胞為主型和經典型，后者包括：富含淋巴細胞的經典型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。NHL的組織病理學特點是淋巴結結構消失，皮質和髓質分界不清，淋巴竇及淋巴濾泡或淋巴結包膜受侵，整個淋巴結呈彌漫性，被不同分化程度的淋巴細胞代替。

3.3 腹膜后惡性淋巴瘤的CT表現

腹膜后惡性淋巴瘤常見于兒童和青少年，實質臟器受累多見，尤其是肝臟、脾臟，影像學可顯示結節、腫塊和片狀低密度影。腹膜淋巴瘤病變常提示淋巴瘤惡性程度高，最常見的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤。多排螺旋CT表現為單一或多發、巨大或腫大融合、類圓形或分葉狀腹膜后腫塊，絕大多數直徑大于5.0cm，邊界清楚，腫塊密度均勻，并呈均勻強化，少數病灶密度可不均勻，增強后呈環形或不均勻強化，多發淋巴結腫大融合可包埋腸系膜血管、腹主動脈及下腔靜脈等，形成“血管漂浮征”。腹膜后、縱膈及雙側腋窩可見多發腫大淋巴結影。

3.4 鑒別診斷

（1）腹膜后淋巴結結核：結核菌可通過消化道和血性播散累及腹膜后淋巴結[2]，淋巴結核病理改變中心為干酪樣壞死，外周為肉芽腫，因此在CT平掃時大多數顯示密度均勻，當出現干酪樣壞死或繼發感染有膿液時可表現為密度不均勻。增強掃描時，中心干酪樣壞死物無血供不強化，CT掃描圖像上可顯示周邊環狀強化，多個周邊強化的淋巴結融合出現“多房樣”征象[3]。而惡性淋巴瘤平掃時顯示密度均勻的腫大淋巴結，增強時常表現為均勻強化。（2）腹膜后轉移性腫瘤：患者多有原發腫瘤病史，CT圖像上多表現為多個孤立腫大的淋巴結，常不融合，沿腹膜后間隙的淋巴系統擴散。（3）腹膜后纖維化：病理改變早期主要表現為非特異性炎癥，晚期則表現為纖維組織增生[4]，CT掃描圖像上表現為腹膜后腹主動脈周圍或盆后間隙的低、不均或等密度單個或多個不規則軟組織腫塊影，邊界清楚，一般不累及大血管后方，不會出現大血管明顯前移。強化掃描多為輕-中度增強。（4）惡性纖維組織細胞瘤：多見于中老年人，男性多于女性，腫塊通常較大，呈結節狀或分葉狀，不均勻強化，可見壞死、出血，易侵犯鄰近組織器官，多見鈣化。（5）腹膜后平滑肌肉瘤：通常體積較大，多＞10cm，腫塊不均質性，中央低密度（出血、壞死、囊變），有時可見假包膜，邊緣中度強化，較小的腫塊密度均勻，鈣化少見。可壓迫鄰近血管。

隨著影像技術的不斷發展，腹部的影像學檢查方法較多，臨床醫生如何科學有效地選擇影像學檢查手段對于提高疾病的診斷準確率非常重要。有文獻報道[5-6]，國外學者對腹膜后淋巴瘤分別采用淋巴造影、B超和CT進行對比研究，結果表明，在診斷腹膜后淋巴瘤的特異性和準確性方面比CT高。但同時也有一定的局限性，淋巴造影技術屬有創檢查，且耗時較多，對患者的一般狀況要求較高，并且不能同時顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器及腸系膜、大網膜及小網膜的淋巴結病變，不能全面地反映病變范圍、與周圍組織、器官的關系。腹部B超有利于觀察腹膜后淋巴結腫大，能清楚地顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器的病變，但易受胃腸內氣體的干擾，不利于腸系膜、大網膜及小網膜的淋巴結病變的觀察。

多排螺旋CT是發現和診斷本病的重要影像學檢查手段，其空間分辨率高，解剖定位好，能準確、全面地反映病變的范圍，與鄰近組織、器官的關系，能明顯地提高該病的診斷準確率。對于腹膜后淋巴瘤的診斷，CT及MR對病灶的發現、病灶范圍、與鄰近結構的關系大致相當[7]，但對于放化療后療效的評價，MR較CT更為敏感。