認知-應(yīng)對心理治療方法的理論與人文關(guān)懷理念

文/王長虹 付怡芳 胡憲章

強迫癥的治療現(xiàn)狀

有賴于現(xiàn)代媒體的宣傳與科普宣教，強迫癥作為精神科的“頑疾”之一，如今在普通人群中也擁有極高的知名度。反復(fù)洗手、反復(fù)檢查門窗、害怕貓狗及傳染病……這些體驗其實也常常發(fā)生在普通人身上，然而洗手終有凈時，檢查后也終歸放心，害怕貓狗更可繞行，隨后也就能繼續(xù)自己的日常生活了。但對于真正的強迫癥病人而言，思想和行為就此滯留，隨之而來的是洪水猛獸般的窮思竭慮，這是健康人很難感同身受到的痛苦。國外資料顯示強迫癥的終生患病率高達2%1，這種以持續(xù)的強迫思維和反復(fù)的強迫動作為主要臨床特征的常見疾病難以治愈，除此之外還具有起病早、病情遷延、易復(fù)發(fā)、易致殘等特點，不僅家屬為之焦慮，患者為之痛苦，連醫(yī)生也為之頭疼，可謂是精神科公認的“難題”。

由于嚴重影響生活、學習與工作，強迫癥患者的求治意愿往往十分強烈。目前強迫癥的治療方法有很多，但實際療效及預(yù)后往往不佳。精神科醫(yī)生常用的藥物治療對30%-60%的強迫癥患者實則無效2，而在應(yīng)用最為普遍的心理治療方法——認知行為治療中，25%的患者因在暴露過程中焦慮程度提高而拒絕暴露，即使在完成治療的患者中，依然有高達40%的成年患者、50%-70%的未成年患者癥狀不能明顯改善，且認知行為治療存在耗時較長等實際問題3-4。

以上種種在臨床實踐中影響著強迫癥的療效，使患者及醫(yī)生都倍感困擾，也使得不少學者進一步剖析探索認知行為治療存在的問題及解決辦法。

心理治療新方法——認知應(yīng)對治療

近年來，有學者在強迫癥心理治療的臨床實踐中試圖避免行為治療的暴露與克制，并引入了應(yīng)激應(yīng)對理論，創(chuàng)造性地將認知理論與應(yīng)激應(yīng)對理論相結(jié)合，設(shè)計了認知-應(yīng)對治療（Cognitive-Coping Therapy,CCT）這一新的心理治療方法5。

在應(yīng)激-應(yīng)對理論中，對事件（應(yīng)激源）的認知評價和應(yīng)對（Coping）是重要的中介因素，它們中介并調(diào)整著個體對應(yīng)激源反應(yīng)的短期和長期結(jié)果。按照R.S.Lazarus的定義，應(yīng)對是指個體為控制、忍受或削弱自己內(nèi)在或外來的欲望與沖突而進行的認知和行為6，可以這樣理解，應(yīng)對就是個體面對應(yīng)激源在意識層面上的認知和（或）行為，尋求對應(yīng)激源的掌控、削弱或耐受。而應(yīng)對方式（應(yīng)對策略）即是個體在應(yīng)對過程中采取的具體方法，如否認、自責、接受、退避、幻想、求助、合理化、解決問題等。一般來說，應(yīng)對方式可分為：以問題為中心的應(yīng)對方式、以情感為中心的應(yīng)對方式及以認知評價為中心的應(yīng)對方式。面對應(yīng)激源，個體采用與其文化要求相適應(yīng)的、恰當?shù)膽?yīng)對方式，利于心理健康。

認知-應(yīng)對治療理論構(gòu)建了特有的強迫癥病因假說7。它強調(diào)強迫癥有以下四部分組成：1.強迫觀念（包括思維、表象、沖動或懷疑），而強迫觀念本身實則并不直接導(dǎo)致強迫行為的出現(xiàn)。2.負性事件（錯誤觀念形成），對強迫觀念進行認知評估時過度解釋其含義，將其評價為與嚴重的負性事件有密切聯(lián)系，就形成錯誤觀念。3.恐懼害怕（對負性事件產(chǎn)生情緒反應(yīng)），害怕負性事件發(fā)生，產(chǎn)生焦慮情緒。4.強迫行為，為避免負性事件發(fā)生或減輕焦慮情緒，強迫行為出現(xiàn)。可以看出，在強迫觀念與負性事件聯(lián)系的過程中，認知評價為中介。個體的心理背景或心理狀態(tài)會影響認知評價結(jié)果，于強迫癥患者而言，過分強烈的生存/安全欲望（或過分注意生存/安全問題）使認知評價出現(xiàn)問題，這對負性事件的出現(xiàn)起著調(diào)控作用，是強迫癥狀出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，而患者的強迫行為雖然可以暫時緩解患者對負性事件的擔心與焦慮，但也強化了強迫觀念與錯誤觀念，使之愈演愈烈。

結(jié)合上述理論，認知-應(yīng)對療法提出：強迫觀念、強迫行為以及患者對強迫觀念認知評價后產(chǎn)生的錯誤觀念均可被看作應(yīng)激源，如果患者能夠?qū)W會恰當應(yīng)對強迫觀念，減輕對強迫觀念的應(yīng)激反應(yīng)，減少或不再將強迫觀念與負性生活事件相關(guān)聯(lián)，削弱對安全的過分關(guān)注，并學會恰當應(yīng)對怕的情緒，則強迫行為就失去了動機，強迫癥即可得到治療。

認知-應(yīng)對治療的臨床實踐

認知-應(yīng)對治療誕生于中國文化的土壤，這是它與其他心理治療方法的區(qū)別之一，同樣也是它的獨特優(yōu)勢。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，認知-應(yīng)對理論與中國傳統(tǒng)文化思想十分契合，在中國的文化背景下嘗試將部分優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化思想蘊于治療過程，可以給患者帶來文化認同感，也使得認知-應(yīng)對治療較其他心理治療方法更易被中國患者理解、接受。在實踐中，其整體治療過程可分為以下五步：

第一步，找到強迫癥狀出現(xiàn)的根源：恐懼害怕。在此階段，我們不針對患者的具體癥狀工作，而是幫助患者總結(jié)自己的強迫癥狀，引導(dǎo)其思考這些癥狀出現(xiàn)的原因——“恐懼害怕”。實際上，“趨利避害，畏死樂生”是人之本能，無可厚非，而患者與正常人的不同在于其過分的害怕。這一步的主要目的是幫助患者意識到正是自己過分的“恐懼害怕”引起了強迫癥狀的出現(xiàn)，同時，強迫癥狀反過來加重了“恐懼害怕”。

第二步，教會患者應(yīng)對“恐懼害怕”。首先應(yīng)承認患者的錯誤觀念有其合理性，只是過分夸大了，避免就其所謂的種種“萬一”進行爭論。因強迫癥病人常有內(nèi)向、認真、嚴肅、刻板、十全十美等人格特質(zhì)，在治療過程中，我們嘗試讓患者接受傳統(tǒng)文化中“中庸”的理念，讓患者“允許生老病死，允許不完美存在，不追求所謂的絕對”，削弱其過分強烈的求生及安全欲望，并幫助其認識到所“恐懼害怕”事件是否發(fā)生與擔心害怕毫無關(guān)系，只會讓自己愈加焦慮。嘗試進行認知替代，使其以一種新的坦然的態(tài)度應(yīng)對“恐懼害怕”，如“是福不是禍，是禍躲不過，怕也沒用”。

第三步，強迫觀念的應(yīng)對。事實上，正常人群中90%以上的人都體驗過強迫觀念，應(yīng)讓患者意識到，是與負性事件發(fā)生過分連接的錯誤觀念而非強迫觀念導(dǎo)致了焦慮不安，并誘發(fā)了強迫行為。當患者的強迫觀念被忽視（例如與醫(yī)生進行建設(shè)性交談時），就沒有害怕和焦慮，也就沒有強迫癥狀出現(xiàn)。

第四步，強迫行為的應(yīng)對。這一步需讓患者明白，以強迫行為來緩解焦慮無異于“揚湯止沸”，應(yīng)鼓勵患者去做自己眼前的事，將注意力和行為指向有現(xiàn)實意義的活動。

第五步，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療師應(yīng)及時檢查患者的強迫觀念是否還存在，并提醒其徹底做到“忽視”，以防復(fù)發(fā)。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多患者會懷念以往焦慮緩解時的短暫舒適，從而放棄努力，因此我們應(yīng)時常鼓勵、支持患者走出“舒適區(qū)”，堅持“忽視”這一過程。

可以看出，認知-應(yīng)對治療的關(guān)鍵目的是在削弱患者過分強烈的求生及安全欲望的基礎(chǔ)之上，教會患者恰當?shù)膽?yīng)對策略。由于個體的應(yīng)對方式受多方面因素長時間的影響，讓患者學會恰當?shù)膽?yīng)對方式殊為不易，需要治療師不斷為之努力。為使患者更易理解應(yīng)對方式的不同，我們在此提出“熱應(yīng)對”與“冷應(yīng)對”的形象概念。“熱應(yīng)對”是指情緒應(yīng)對，遇事習慣以情緒應(yīng)對，即出現(xiàn)焦慮、煩躁，然而卻于事無補；“冷應(yīng)對”則是指問題應(yīng)對，“兵來將擋，水來土掩”，提倡以一種更為理智且灑脫的態(tài)度處理種種不可避免的應(yīng)激事件。這兩個概念幫助我們在臨床實踐中更好地為患者解釋了應(yīng)對方式的區(qū)別，并對患者今后的應(yīng)對方式選擇提供了參考。

展望與思考

在過去幾年間，已有數(shù)項臨床隨機試驗證明：與單用藥物相比，藥物聯(lián)合認知-應(yīng)對治療在更短的時間內(nèi)有更高的療效且復(fù)發(fā)率更低8，研究成果已在多個SCI期刊上發(fā)表。在臨床實踐中，我們已使用認知-應(yīng)對療法治愈了數(shù)以千例不同嚴重程度的強迫癥患者，認知-應(yīng)對治療的優(yōu)點也在治療過程中不斷凸顯，可總結(jié)如下：1.反應(yīng)快且療效好。一般在第一周治療后癥狀即可明顯減輕，治療1個月多數(shù)患者可獲臨床痊愈，并基本恢復(fù)社會功能。2.治療時間短。平均單次治療約30分鐘，每周2-5次，患者無需花時間做專門訓(xùn)練或暴露。3.患者接受程度高。不采用暴露手段，患者就不必控制強迫行為，避免因暴露和克制而加重焦慮情緒，患者通常沒有抵觸情緒。4.治療成本低。患者醫(yī)療負擔較低，治療者花費時間較少。5.易操作。治療者只需在幫助患者學會應(yīng)對方式上多花時間，患者也沒有每天暴露和克制之煩惱。

認知-應(yīng)對治療理論構(gòu)建了特有的強迫癥病因假說，對強迫癥的病因?qū)W及心理治療方法提出了新觀點，并在臨床實踐中展現(xiàn)出顯著的療效，其中的應(yīng)激-應(yīng)對理論對焦慮、抑郁等其他精神心理疾病的治療也具有重要的啟示和借鑒意義。比之其他心理治療方法，依托于中國文化的認知-應(yīng)對治療更具有人文關(guān)懷，治療手段盡管舒緩，傳達給患者的思想內(nèi)核卻更為堅定而充滿希望：需知人生路長，強迫癥僅是路上一座高山，終有翻越之時，學會正確的應(yīng)對方式就如拿穩(wěn)拐杖，今后萬里山河無懼。