醫學人文與醫院文化

文/張大慶

(根據張大慶教授在第四屆儒學文化與醫學人文高峰論壇上的主題報告整理)

20世紀隨著醫學的發展，科學技術也廣泛運用于我們醫療衛生服務當中，能夠被治療和治愈的疾病越來越多，期望壽命也越來越長。但同時患者和老百姓對于現代醫學也有很多批評，這樣矛盾的現象，我們應該怎么看？

如何評價當代醫學

著名小說家狄更斯在《雙城記》的開篇里面講：“這是最好的時代，也是最壞的時代。”這是他在1859年寫的，當時是英國最好的時代，是“日不落”帝國走向輝煌的時代。那個時候中國開始走下坡路，而英國已經完成了工業革命。“雙城”講的是倫敦和巴黎兩個城市，代表的是資本主義走向輝煌的典范。即便在那個時候，狄更斯依然看到了在輝煌之下的陰影，社會經濟繁榮，但也面臨著很多問題。狄更斯的這句話也可以用來闡釋我們當下的時代特征，中國的醫學、中國的社會文化在走向輝煌的時候，同樣也面臨著巨大的挑戰。在任何一個時代都是如此。中國是一個具有悠久歷史的文明大國，面對矛盾，面對困難，面對詰難，面對當下醫學的問題，我們也應該能夠坦然面對，披荊斬棘，奮勇向前。

當代醫學的悖論

作為一個文學家，狄更斯的觀點是他的一種睿智，是他對于事物本質的把握。但對于醫學家或者醫生來說，僅僅是抽象的概括，大家肯定不太認同，因為人們認為醫學是科學，是要講證據的。下面的一些證據可以說明為什么醫學在取得了重大成就的同時，也面臨著嚴峻挑戰。

第一，期望壽命延長，死亡率降低，這是衡量醫療衛生服務成就的一個最基本的指標。但是當我們獲得一個更長的期望壽命，死亡率降低的時候，也要付出巨大的代價，這個代價就是病痛和傷殘的增加。我們理想狀態是健康長壽，但實際上人口壽命的增加并不意味著人口健康狀況也隨之改善。相反，我們可以看到更多的證據是當人們越長壽時，人們面對的疾病是越來越多，人們的健康問題也越來越多，人們要付出更多的代價。現在有科學家希望通過基因編輯來使得人能夠活到120歲，活到150歲。可是大家是否想過，當活到120歲和活到150歲的時候，人們將會面對什么樣的疾病問題？

第二，當人類越健康的時候，人們越擔憂自己的健康。100年前，人們對健康并不太關注，民間有“不干不凈，吃了沒病”的俗語，而現在健康成為老百姓最關注的問題之一。人們擔憂呼吸的空氣是不是新鮮？擔憂飲水是不是潔凈？擔憂食品是不是安全？甚至擔憂我們自己的基因是不是存在著各類患病的風險。例如，現在健康體檢時，就會有商業機構推行個體全基因檢測。可是，如果檢測后，發現存在某種疾病風險基因，那么被檢測者將如何面對這個問題？若得知結果后處于一種焦慮心態，反而陷入一種不健康的境地，即以一種不健康的方式來追求健康。

第三，當人們歡呼醫學科學不斷突破，診療技術日臻完善的同時，耐藥性問題和藥物副作用的問題日漸突出，不可忽視。

第四，隨著社會經濟的發展和物理環境的變化，一些疾病與這些變化是一種結構性的聯系。例如城市化、工業化所造成的大氣污染，致敏源增加，由此引發哮喘發病率的顯著升高。社會經濟發展改變了人們的行為和生活方式，于是諸如糖尿病、心腦血管疾病等因為我們的生活與行為方式改變所導致的疾病增加。而這類疾病，以前的發病率非常低，現在已經成為一種常見病、多發病。

最后一個現象是現代醫學越發達，人們對于傳統醫學興趣越高。100年前，“五四”一代知識分子，大多認為由于現代醫學的引入，傳統醫學將逐漸被淘汰。當時有人提出現代醫學是“新醫學”，而傳統中醫屬于“舊醫學”，新舊更替是自然規律，因此，“新醫學”必然會替代“舊醫學”。然而，100年之后，我們發現，傳統醫學不僅未被淘汰，而且引起了人們更大的興趣，不僅在中國，而且在西方，自20世紀60年代之后，各類傳統醫學普遍受到民眾的歡迎，出現了“補充醫學與替代醫學”的熱潮。其中一個最重要的原因是，即便有最先進的現代醫療技術，最終也不能完全解決人類的病痛，也不能解決人類最終所面臨的死亡問題。病痛與生死是生物學問題，但最根本的是文化問題、信仰問題。很多病人患病以后，他們大多都會去尋求現代醫學的診療，弄清楚究竟是什么疾病，其中一些病，比如說許多惡性腫瘤，并不是現代醫學能夠完全治愈的。因此，病人們就會轉向中醫治療。當然中醫也不一定都能夠解決問題，于是，病人們就可能會去找民間醫生，去找那些聲稱能夠解決這樣一些疾病的所謂的世外高人，去尋找“神醫”。這實際上就是文化價值觀的問題了。疾病的復雜性與生命價值觀留有非常廣闊的醫療空間，在這個空間里，不僅僅存在著各類疾病的診療問題，更充滿了生命和死亡的信仰問題。

當代醫學的困境

平均期望壽命是衡量一個地區、一個國家的基本健康狀況和醫療服務水平的指標，是從全局和整體上看問題，然而對于臨床醫務人員，所面對的是一個具體的病人。所以我們在討論健康事業的成就時更多是從整體上看，而病人在指責醫療領域的問題時，卻是出于自身的感受，兩者不是同一層次的問題。尤其是在評價醫改時，提出看病貴，看病難問題，主要來自個體層面的感受，而且，隨著社會經濟的發展，人們對醫療保健需求水平的提高，上述問題將總是存在的，因為這是醫療服務的性質所決定的。另一方面，我們可以看到現在疾病模式轉變已很明顯地呈現出來，但是人們的疾病觀念的轉變卻相對滯后。人類現在已經從以傳染病為主的疾病模式轉變為以慢性、退行性疾病為主的疾病模式。但是我們很多人還以一種治療急性疾病治療傳染病的理念去看待慢性病的治療，都希望能夠藥到病除，能夠一針見效，實際上這是不可能的，很多慢性疾病將會伴隨終身，正如陸廣莘先生曾說的“我們更多的人是帶病延年”。還有就是我們的健康預期和實際健康的矛盾。生活水平的提高和社會經濟的發展使得人們對于醫療服務的需求和滿足存在著差異，尤其是互聯網和人工智能進入醫療領域以后，這是當代醫學的困境。

當代醫學面臨的新問題

在這樣的困境面前，我們又面臨著很多新的問題，在實踐層面上，疾病問題越來越復雜，這是現代醫學技術發展的后果；其次是醫療保健更復雜，這是現代社會發展的后果。在觀念層面，生死觀的變化使得生命的價值需要重新審視；全球化、社會亞文化凸顯了文化之間的差異；健康變成了當前最重要的社會問題。

醫學人文的興起

醫學人文是20世紀興起的以反思醫學目的、維護醫學尊嚴、堅守醫學良知為內容的學術思潮和社會文化運動，也是應用人文社會科學的知識與方法對醫學的本質與價值、衛生保健的目的與意義、醫療保障的公平與公正等問題進行探究的實踐。醫學人文能激發醫務人員對人性、對苦難、對生命的敏感性和洞悉力，能確立醫學研究、臨床治療、預防保健以及衛生政策制定過程中自主、尊重、寬容、公正的價值觀。

醫學人文的四個維度

醫學人文，首先講的是醫學人文精神，即人類的終極關懷與人性的提升，如承認“醫學的限度”，強調尊重人、敬畏生命，再啟蒙；其次是醫學人文關懷，強調的是對待他人的善行，如醫學研究、臨床治療中的倫理價值，良好的醫患溝通能力；第三是醫學人文學科，即研究與探詢醫學本質與價值的人文學科，如醫學史、醫學哲學、醫學倫理學等；最后講的是醫學人文素質，它是一種綜合素質，即醫務人員通過醫學人文學科的學習，理解了醫學人文精神的內涵，具備了醫學人文關懷的能力，并在醫療衛生工作中得以體現。

醫學人文的使命

首先是闡明醫學理論與實踐的價值，職業價值與意義追求，不斷叩問職業愿景、職業價值、重建現時代的職業精神；其次是闡明醫學的人性特征，即美德與職業關懷，倡導“Cure+Care”的實踐模式；對人性、對生命的理解，包括哲學的、歷史的、人類學的，理解醫學經驗的主觀性及對他者主觀性的理解；反省、批判精神與尋求張力，反思消費主義（物質主義）、科學主義、技術主義、利己主義對于醫學目的與終極價值的消解、侵蝕與異化。

醫學人文的傳統

醫學人文有悠久的傳統，古代西方醫學著名醫學家希波克拉底認為，醫生應具備哲學家的品質，無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、必要的知識以及不迷信。中國唐代醫學家孫思邈指出，欲為大醫，除醫學知識外，還需涉獵五經三史、諸子莊老。醫學高新技術廣泛應用和醫療衛生服務體制改革所引發的社會、倫理與法律問題已為全社會所普遍關注。在科學研究方面，從國際重大項目如人類基因組計劃、腦科學研究、艾滋病控制，到新藥臨床研究和新技術臨床應用都包含有人文社會科學的相關研究和課題，以確保科學研究符合人類的共同利益，避免濫用。

醫院的歷史演進及其制度化與社會化

在中世紀之后將近1000年的時間里，醫院都是和宗教 密切關聯在一起的，所提供的主要是慈善和照顧。現代醫院的興起與宗教式微、城市發展、民族國家的興起以及啟蒙思想的傳播密不可分。

醫院的制度化也是非常晚出現的事情，也就近200年的時間，19世紀才要求醫生要有行醫執照，要進行考試，制訂了規范醫療行為的醫學倫理學。與此同時，醫療保障體系也逐漸建立起來，由于個人面對疾病風險的能力是有限的，所以需要更多的人來共同分擔風險，這就是早期的社會保險體制的建立。19世紀之后，勞工運動進一步推動了醫療保險的發展，醫療保障制度逐漸地在歐洲各國建立起來，城市公立醫院、慈善醫院等承擔起為普通民眾提供醫療服務的職責。

中國的醫院文化傳統及當代醫院文化建設

中國有自己的醫院文化傳統，古代蘇州平江府就有醫院標識。中國是在清末新政之后才開始引入現代醫院制度，北京曾設內城官醫院和外城官醫院。內城官醫院地址在錢糧胡同，1906年8月開診，中西醫并重。1908年，外城官醫院在梁家園正式開診。張菊人曾任北京外城官醫院醫官，溫病大家，解放后任北京中醫醫院副院長。但更多的是來自于西方傳教士建立的教會醫院。中國人最早建立的現代化醫院在哈爾濱、齊齊哈爾等幾個東北城市，是由伍連德建立的。中國現代醫院文化建設可以分成三部分，一是組織文化或機構文化，如制度保障和道德建設。二是病人安全文化。病人安全本身和醫療衛生服務相關聯，一些藥物和醫療器械的使用使得病人在接受治療的同時實則也面臨著另一種意義上的傷害。關注病人安全文化，才能夠提升我們的醫療服務質量，有利于病人、有利于社會。三是來自于病人的挑戰，現在獲取醫療信息的途徑非常多，非常快捷，病人會很便捷地獲得很多的醫療資訊，病人決不是一張白紙。但是現在問題在于病人所獲得的資訊不是太少，而是太多，以至于難以判斷。醫療決策本身就是多樣和復雜的，同樣一個疾病，可能會有不同的診療方案，如何在網絡環境下做出診斷判決，其實變成了一個非常困難的事，好在這個問題已經得到了重視。

醫學人文和醫院文化建設非常關鍵和重要，我國正在實施“ 2030健康中國”戰略規劃，我們怎么樣使得醫學人文在“健康中國”的建設中發揮它的作用，更好地為病人服務，更好地來促進醫療衛生服務機構的發展，是值得我們考量的。