誘發電位聯合熒光造影在大腦前動脈遠段動脈瘤夾閉術中的應用

冉卉 尹浩（通訊作者） 馬駿

（1 貴州醫科大學 貴州 貴陽 550004）

（2 貴州省人民醫院神經外科 貴州 貴陽 550001）

雖然血管介入栓塞治療大腦前動脈遠段有不少成功病例報道，但是該部位動脈瘤栓塞治療常常可能影響載瘤動脈及分支，導致術后發生腦缺血梗死，開顱顯微手術夾閉仍然為該部位動脈瘤的安全有效的治療方案。夾閉術中載瘤動脈臨時阻斷造成的腦血管痙攣、缺血，載瘤血管及穿支動脈的誤夾、狹窄、損傷，動脈瘤的殘余以及腦組織的過度牽拉等，可造成相應區域的腦缺血損害和神經功能障礙。術中誘發電位（combined monitoring of evoked potentials，CMEP）和吲哚菁綠熒光造影（indocyanine green angiography，ICGA）使術者可及時糾正載瘤動脈阻斷時間過長、動脈瘤夾閉不全或載瘤動脈和穿支血管的誤夾，明顯改善治療效果。本研究聯合熒光造影及誘發電位運用于大腦前動脈遠段動脈瘤夾閉術，收集2013年—2018年期間行大腦前動脈遠段動脈瘤夾閉術的患者資料，發現此類患者預后較好，取得良好療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對于2013年1月一2018年11月行大腦前動脈A3段動脈瘤動脈瘤夾閉手術患者18例進行病例分析及隨訪，男性8例，女性10例，年齡(23～73歲)平均48.44歲。

1.2 臨床表現

自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）發病15例，主要表現為突發性頭痛，惡心、嘔吐，不同程度的意識障礙，其中術前Hunt—Hess分級：I級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。未破裂動脈瘤3例。

1.3 影像學檢查

頭顱CT發現點狀高密度后行CTA檢查后發現動脈瘤3例，頭顱CT顯示SAH伴腦內血腫15例。按Fisher分級：I級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，IV級0例。患者均行CT血管造影（CTA）或/和數字減影血管造影(DSA)。動脈瘤大小，瘤頸直徑0.6 ～11.2mm，平均4.86mm。

1.4 治療

（1）手術時機：動脈瘤破裂后3天內手術15例，未破裂動脈瘤7天內手術3例。（2）手術方法：18例均采用多技術聯合顯微外科手術。根據術前的影像學資料判斷動脈瘤的性狀和位置，均常規選擇右額前縱裂入路，同時結合嫻熟的顯微外科操作在上述設備監測下充分暴露瘤頸，重塑載瘤動脈夾閉瘤頸并解除動脈瘤的占位效應。

1.4.1 神經電生理監測 術中聯合監測體感誘發電位(SEP)、運動誘發電位(MEP)術中采用術中監護點分別設在分離和(或)暴露動脈瘤、臨時阻斷動脈瘤、夾閉動脈瘤后、止血后30min。術中SEP的主要觀察指標為上肢N20，下肢P40潛伏期、波幅改變。MEP主要為上肢拇短展肌、下肢蹲展肌的肌肉動作電位潛伏期及波幅的改變。

1.4.2 術中ICGA血管熒光造影 夾閉動脈瘤前顯露出動脈瘤和載瘤動脈及鄰近血管后行ICGA血管熒光造影，以建立夾閉前的血管造影標準，用于與夾閉動脈瘤后造影對比。夾閉動脈瘤后再次行ICGA血管熒光造影，造影劑使用吲哚菁綠(ICG)（衛材制藥有限公司），劑量通常按照25mgICG用滅菌注射用水2ml溶解迅速的肘靜脈注射。

2.結果

所有18例患者均行CMEP及ICGA。2例（11.1%）在臨時阻斷發生SEP下降，1例在頸內動脈臨時阻斷10分鐘時發生，另一例在頸內動脈臨時阻斷12分鐘是發生，故暫停臨時阻斷，待SEP波形恢復正常后繼續手術。4例（26.7%） 夾閉動脈瘤后發生MEP波幅改變，調整動脈瘤夾后，MEP恢復致基線水平。18例行ICGA，夾閉前造影18次，可見清晰動脈瘤、載瘤動脈的遠近端及分支的血管，夾閉后造影30次，發現3例載瘤動脈狹窄，2例發現瘤頸殘留。所有病例隨訪3個月，12例GOS評分5分，6例GOS評分4分。術后半年均行DSA、頭顱MR灌注檢查，電生理檢查，動脈瘤無殘留及復發，分支血管通暢。灌注未見異常。

3.討論

目前開顱手術仍是腦動脈瘤重要的治療方法，手術中因牽拉、誤夾、血管痙攣等因素難以避免地出現腦組織損傷和缺血，是影響腦動脈瘤治療效果的重要因素。在提高手術技巧的基礎上，術中實時監測具有重要的臨床意義。大腦前動脈遠段動脈瘤由于其解剖部位深在，縱裂間隙狹窄，暴露困難，加上經縱裂入路手術時，首先接觸動脈瘤，容易造成破裂出血，因此相對于前循環的其他部位動脈瘤，大腦前動脈遠段動脈瘤的手術具有較高的手術并發癥率。[1-5]且血管纖細，分支血管較多易導致損傷而致腦缺血梗死。國外在70年代將SEP和MEP用于顱內動脈瘤手術的監測，可在出現腦缺血時給予警報。[6]為了避免血管及神經不可逆性損傷導致神經功能障礙，提高手術操作的安全性，采取規范、有效的術中神經功能監測非常重要。[7]ICGA及CMEP聯合監測在開顱動脈瘤夾閉術中具有重要的臨床價值。

本組監測中2例（11.1%）在頸內動脈臨時阻斷過程中發生SEP波幅下降，發生時間與下降的程度各不相同。術中只要發現SEP波形較基線水平改變，如前所述波幅下降大于50%或潛伏期延長大于10%，應暫停臨時阻斷，待SEP波形恢復正常后繼續手術。4例（26.7%）夾閉動脈瘤后發生MEP波幅改變，調整動脈瘤夾后，MEP恢復致基線水平，術后均無嚴重的腦缺血及神經功能缺失。當然用于顱內動脈瘤夾閉的術中監測還應注意麻醉藥物的影響，術中生命體征的變化以及SEP及MEP基線的設定，且應注意雙側波形的對比，避免假陽性結果。

Raabe在2003年首先報道ICGA技術的應用，是一種簡便且較安全的方法。其以清楚的視野和高分辨率顯影術野血管，在動脈瘤夾閉后立即可評估瘤頸殘留和載瘤動脈及周圍分支血管的通暢性，較DSA更為簡便且更適用于術中使用。[8]但ICGA綠熒光的組織穿透能力弱，只能觀察到術野表面顯露血管的血流情況，不能觀察被腦組織、動脈瘤夾、動脈瘤內的血栓等遮擋的血流情況。本組3例載瘤動脈狹窄，2例發現瘤頸殘留，術中及時調整動脈瘤夾通過及時調整瘤夾再次造影糾正狹窄和閉塞，避免了腦缺血的發生。

本組監測大腦前動脈遠段動脈瘤聯合兩項技術，術中發現問題及時調整，患者術后GOS評分優良。遠段動脈瘤顯微手術中應用神經電生理和熒光造影聯合監測，可明顯降低致死、致殘率，提高了手術療效。聯合監測的變化與術后影像學檢查及預后具有較好的一致性。由于本組病例數較少，術中各種監測的應用還有待今后進一步擴大樣本量進行研究。