12例兒童隱球菌性腦膜炎的臨床特征分析

段小芳 王燕梅 李佩 韓虹（通訊作者）

（1 臨縣人民醫院 山西 呂梁 033200）

（2 山西省兒童醫院 山西 太原 030000）

對山西省兒童醫院收治的12例兒童隱球菌性腦膜炎的臨床特征、治療及轉歸進行總結分析，旨在提高對本病的認識。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年10月—2017年10月山西省兒童醫院確診的12例新型隱球菌性腦膜炎患兒的臨床資料，其中男性7例，女性5例，發病年齡4～13歲，入院前病程5天～40天。所有患兒既往體健，均無其他基礎疾病，12名患兒中有1例有明確鴿子接觸史。

1.2 臨床表現

全部病例均有發熱、頭痛、嘔吐癥狀，其中以頭痛為首發癥狀的10例，均為陣發性頭痛漸加重，額頂部為著，其余2例分別以發熱、嘔吐為首發癥狀。病程中有意識不清2例，抽搐1例，聽力障礙1例，視力減弱1例。6例患兒腦膜刺激征均為陽性。

1.3 輔助檢查

1.3.1 腦脊液檢查 所有患兒均在入院3天內行腦脊液檢查，12例患兒腦脊液外觀均清亮，壓力明顯升高，細胞數為（31～260）×106/L，葡萄糖（0.19～3.17）mmol/l，氯化物均明顯降低，且腦脊液墨汁染色均為陽性，可找到新型隱球菌。

1.3.2 影像學檢查 12例患兒均行頭顱MRI檢查，其中1例顯示顱內多發異常信號，2例顯示顱內多發異常信號影、腦室擴張、腦萎縮改變，5例顯示大腦半球各葉腦溝加深，其余4例未見明顯異常。12例患兒中有3例視頻腦電圖異常。

2.結果

所有患兒經兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶或伏立康唑抗真菌治療，9例臨床癥狀明顯改善，出院后口服抗真菌藥物維持治療，2例無好轉轉上級醫院，1例死亡。

3.討論

隱球菌感染易發生于免疫力低下或存在基礎疾病的患者，本文12例患兒既往均體健，無特殊用藥史，僅有1例患兒有明確鴿子接觸史，考慮患兒致病可能與感染隱球菌病種有關，有研究報道，免疫力正常的患者感染的隱球菌以格特變種為主[1-2]，因此對于無免疫缺陷、無感染誘因的中樞神經系統感染的患兒，也不應該忽視此病。

新型隱球菌性腦膜炎起病隱匿、遷延，早期臨床特征不典型，腦脊液無特異性，易被誤診為結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎，從而延誤病情，導致預后不佳，遺留后遺癥[3]。多篇文獻報道隱球菌性腦膜炎呈亞急性或慢性起病[4-5]，本組12例患兒就診前病程為5～40天，與文獻報道相符，符合隱球菌性腦膜炎的起病特點，同時也說明該病早期臨床癥狀隱匿不典型，易被延誤診治。12例患兒病程中均有頭痛、嘔吐、發熱癥狀，提示隱球菌腦膜炎患兒臨床癥狀以顱內壓增高及發熱為主，有報道指出隱球菌性腦膜炎的病死率與顱內壓顯著升高有關，降低顱內壓是早期降低病死率及致殘率的關鍵[4]。隱球菌性腦膜炎同時會導致聽力及視力的損害[6-7]，本組患兒合并聽力障礙、視力障礙的各1例，因此在疾病診治過程中，要重視聽力、視力方面的檢查，盡早進行相關干預。

新型隱球菌性腦膜炎一經確診，應立即抗真菌治療。抗真菌治療的用藥途徑及治療療程應個體化，常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶。兩性霉素B可選擇性地與細胞膜上的麥角甾醇結合，增加細胞膜的通透性，使菌體內物質外滲而導致真菌死亡，其毒副作用大，血腦屏障透過率低，不利于早期病情的控制。氟康唑可通過抑制細胞膜麥角甾醇的生物合成，從而發揮殺菌作用，該藥易透過血腦屏障，毒副作用小，利用率高。5-氟胞嘧啶通過感染真菌DNA的合成起到治療效果，其容易透過血腦屏障，但單獨用藥易產生耐藥性[8]。研究指出，抗真菌藥物聯合使用可延緩耐藥性的產生、減少單藥劑量、降低毒性反應。有研究指出，兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶較單獨用藥，在腦脊液中的殺菌速度更快，為治療隱球菌性腦膜炎的首選方案[9]。2010年中國隱球菌感染專家共識推薦關于HIV陰性的隱球菌性腦膜炎患者的治療方案[10]：（1）誘導治療：兩性霉素B0.51mg/（kg·d）～1mg/（kg·d）聯合5-氟胞嘧啶100mg/（kg·d）至少8周；（2）鞏固治療：氟康唑200mg/d～400mg/d，至少12周，或伊曲康唑200mg/d～400mg/d，至少12周。但該指南中的治療方案針對成人，未提及兒童用法。另外，國內對于治療效果不好，腦脊液檢查持續陽性的患兒，多采用鞘內注射兩性霉素B，但尚無指南依據。對于持續顱內壓增高，頻繁抽搐的患兒，可采用腦室外引流術降低顱壓。

新型隱球菌性腦膜炎起病隱匿，病程長，致殘率及死亡率較高，因此早期識別診斷對患兒預后有積極作用，對于可疑感染患兒應盡早反復多次腰穿，以期早期找到隱球菌，明確診斷，提高檢出率，避免誤診、漏診。