導航神經內鏡下經鼻視神經管減壓術治療外傷性視神經病變的效果觀察

徐虎 童民鋒 劉繼紅 周格知

外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy，TON）是臨床上常見的一類眼外傷，以管內段視神經間接性損傷最為常見。68%～78%的TON患者傷后即無光感，多數由于外傷后視神經管骨折錯位壓迫視神經或眼外肌而引起視神經挫傷，從而導致視力急劇下降或眼球活動障礙，嚴重影響患者生活質量[1-2]。快速、充分的減壓能減輕視神經遲發性損傷，有利于視力恢復。目前治療TON以視神經管減壓術為主，同時輔以藥物、高壓氧等治療。經鼻內鏡視神經管減壓術具有手術創傷小、減壓充分、術中視野清晰等優點，已成為主流術式。但對于視神經管損傷嚴重、正常解剖結構被破壞的患者，如何準確定位、充分減壓并保護好周圍重要組織及血管是一大難題。而神經導航技術能起到實時定位的作用，可明顯縮短手術時間，減少并發癥的發生。筆者觀察了15例在導航神經內鏡下行視神經管減壓術的TON患者的治療效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年10月至2016年10月本院對15例TON患者在導航神經內鏡下行視神經管減壓術。其中男 10 例，女 5 例；年齡 22～53（39.47±9.64）歲；左眼 9例，右眼6例。患側眼屈光間質、眼底及對側眼視力均正常；術前視力無光感7例，光感5例，眼前手動2例，眼前指數 1 例；受傷至手術時間為 8～360（24，18）h。所有患者外傷后視力嚴重下降甚至無光感，眼眶高分辨CT檢查有明確的視神經管骨折和視神經壓迫。

1.2 手術方法 術前檢查常規行視神經管薄層CT、眼眶CT和頭顱薄層導航CT檢查，判定視神經管、眶壁骨折情況及顱內損傷情況。顱面骨折特別是蝶竇外側壁骨折嚴重患者行CT血管造影和（或）全腦血管造影檢查。患者術前剪去鼻毛，在全麻插管后取仰臥位，導航注冊定位，碘伏消毒面部鼻腔，用浸有0.1%腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液的棉片濕敷鼻腔黏膜。在鼻內窺鏡下，采用Messerkinger術式切除鼻內篩竇黏膜，清除術野，將蝶竇充分暴露并切除。在導航下定位視神經管顱口及眶口，確定骨折片及頸動脈壓管的位置，除去視神經管周圍的骨質，特別是靠近視神經管眶口內側骨質。若視神經出現明顯水腫及鞘膜下積血，則切開神經鞘膜和總腱環。

1.3 視力評價 手術前、術后3個月采用視力評判標準評估患者視力，該評價標準分為5個級別：無光感、光感、眼前手動、眼前指數、能見標準視力表0.02及以上。其中術后視力恢復至入院前指數為痊愈，視力提高2級為顯效，視力提高1級為有效，視力無變化或下降為無效。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100.0%。

2 結果

術前視力無光感7例，術后仍無光感（無效）2例，光感1例，眼前手動3例，能見視力表1例；術前光感5例，術后眼前手動1例，眼前指數2例，能見視力表2例；術前眼前手動2例，術后眼前指數1例，能見視力表1例；術前眼前指數1例，術后能見視力表1例。除2例患者無效外，其余患者術后均有不同程度的癥狀改善（痊愈2例、顯效9例、有效2例、無效2例），有效率為73.3%（11/15）。

3 討論

TON主要是指眼眶外上方額、顳部突然遭受鈍性外力作用而導致的視神經病變，其發生率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%[3-4]。TON的病理生理機制較為復雜。Steinsapir等[5]研究認為視神經管骨折移位會壓迫視神經，從而造成視神經損傷以及繼發性視神經血液循環和軸漿運輸功能障礙，最終引起視網膜神經節細胞逆行性潰變、凋亡，導致視功能障礙。因此，早期快速解除視神經壓迫能有效緩解機械性損傷引起的視神經原發性或繼發性損傷，促進神經功能恢復，提高患者生活質量。

目前治療TON的方法主要有兩種，包括積極的視神經管減壓術和保守治療（大劑量糖皮質激素沖擊加神經營養藥物治療）。大劑量激素沖擊療法是保守治療的主要措施，但其療效尚不明確。視神經管減壓術的基本原理是清除視神經管的壓迫，如血腫、骨折碎片和視神經管的內側和下側壁，解決視神經腫脹與視神經管相對縮窄的矛盾，防止視功能進行性惡化，從而恢復或部分恢復視神經軸束傳導功能。視神經管減壓術包括經顱視神經管減術壓和鼻內鏡下視神經管減壓術，對于有顱內血腫、挫傷或水腫明顯的TPN患者，適合采取經顱視神經管減壓術；對于單純視神經管骨折錯位、狹窄引起的TON患者，適合采取鼻內鏡下視神經管減壓術。

視神經管減壓術能早期快速緩解視神經壓力，對TON療效明顯，且優于傳統激素治療[6-8]。鼻內鏡下視神經管減壓術具有患者創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，且改善視力的效果與傳統開顱手術無明顯差異，目前被廣泛用于臨床[6]。視神經管與頸內動脈比鄰，若存在視神經管骨折可能導致比鄰關系更復雜，因此術中如何快速、準確地定位病變位置并保護好周圍血管組織是手術醫生面臨的一大難題。導航技術有助于術前定位病變位置，以及與視神經、頸內動脈的關系；同時模擬手術路徑，制定具體完備的手術方案。本研究結果發現，整合內鏡技術和導航技術對TON患者行視神經管減壓術，具有良好的效果，且未出現視神經及周圍血管損傷等并發癥。

綜上所述，導航神經內鏡下經鼻視神經管減壓術治療TON具有入路短、定位準確、周圍結構及血管顯示清楚、微創、患者恢復快的優點。