1例外院帶入瘢痕子宮陰道試產致子宮破裂的搶救體會

林桂琪 孫業安 丁曉敏

(汕頭市第二人民醫院 廣東 汕頭 515000）

目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及。隨著醫療的技術發展及生活水平的提高，更多的產婦認為剖宮產的安全性更高，不僅能減少產前的宮縮痛，還能可讓胎兒的頭部不受擠壓。也因部分醫務人員自身原因，從而大大放寬了剖宮產的手術指征。也由于二胎政策的開放，瘢痕子宮及高齡產婦等等隨之而來的手術并發癥問題越來越多。

子宮破裂為產科一項嚴重并發癥，指的是子宮肌層組織缺陷或分離，胎兒部分或羊膜腔內容物進入到了腹腔，子宮破裂多為剖宮產瘢痕處，非剖宮產瘢痕處致子宮破裂較罕見。城市醫院已很少見到子宮破裂，而農村偏遠地區時有發生。其臨床表現為急腹癥、失血，并發癥包括產時及產后出血、失血性休克、彌散性血管內凝血 、胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內。

1.臨床資料

患者，農村女性，年齡34歲，第二胎孕40周，孕早期無明顯早孕反應，未行正規產前檢查，陣發性腹痛6小時，無陰道流水、流血，自覺胎動正常。由于剖宮產會降低再次生產的機率，所以堅持陰道順產，患者在當地醫院滴縮宮素試產，后因胎心緩慢轉入我院。

患者既往否認高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、結核等病史，否認藥物過敏史，產婦既往有剖宮產手術史，孕2產1，第一胎因“臍帶繞頸2周”剖宮產1女，出生體重7.6斤，現體健。多普勒聽胎心70次/分，宮口開3cm，S=-2，胎膜未破。當地B超提示BPD9.4cm，胎心率150次/分，最大羊水暗區43mm。轉入我院隨即急查彩超提示：BPD9.5cm，未見明顯胎心搏動，胎盤前壁局部增厚，肝腎夾角、脾腎夾角、肝前、脾前見大量液性暗區。術前血常規WBC24.67*10^9/L，NEUT93.2%，LYM4.4%，MONO1.3%，NEUT#22.98 10^9/L，RBC3.41/L，HGB90g/L，HCT28.2%，MCH26.4Pg，MCHC319g/L。凝血功能正常。心電圖示竇性心動過速。

術前診斷：第二胎孕40周死胎，子宮破裂，失血性休克，瘢痕子宮，擬行在全麻下行急診剖宮產。病人進入手術室時T36.1℃，P160次/分，BP150/103mmHg，R26次/分，神志清，皮膚黏膜蒼白，程貧血貌，四肢冰涼。麻醉為氣管插管全麻，消毒完皮膚后，沿著原切口切開皮膚及皮下。術中見腹腔涌出大量鮮血，清理腹腔積血及血塊約3000ml，子宮下段的原瘢痕全部裂開，子宮切口處見胎肩及大腿，子宮下段靜脈曲張，邊緣活動性出血，淤血，宮底見肌壁間肌瘤大約11*10*10cm。足位牽引助娩出一死女嬰，清理宮腔，將出血的部位進行結扎，剪去子宮原傷口的瘢痕組織，子宮逐層縫合。子宮肌層注射縮宮素20u及卡前列素氨丁三醇250ug，熱鹽水紗濕敷子宮及按摩子宮、靜脈滴注縮宮素促進宮縮等處理后，產婦子宮出血逐漸改善，子宮縮復好。輸B型Rh陽性紅細胞6單位，血漿400ml，手術過程順利，搶救成功。術后轉至ICU進一步監護治療。患者術后恢復良好，出院前復查血常規WBC9.19*10^9/L，NEUT95.7%，HGB98g/L，PLT190*10^9/L。患者住院8天痊愈出院。

2.搶救與護理

2.1 術前護理

接到手術通知后，立即通知麻醉醫生。手術室護士應提前備好用物：氧氣、電刀、吸引裝置的完好性，及所有搶救的藥物、儀器處于備用狀態。手術間提前開好暖氣，調好室溫。術前應確認好有無交叉配血，血庫是否血緣充足。確保患者一進手術間即可使用，保證手術的順利進行。

2.2 輸液護理

搶救病人應建立兩條以上的大號靜脈通路，補充血容量，確保重要臟器的灌注，必要時配合麻醉醫生穿刺深靜脈穿刺，同時注意要提前預留一條輸血專用通路。必要時使用加壓輸液袋。巡回護士要多加巡視病人輸液穿刺部位有無腫脹、針頭有無脫落，確保血液順利注入血管內。根據心肺功能、失血量、血壓控制好輸液量和速度，合理補液，準確記錄出入量，防止輸液過快引起肺水腫、急性心功能衰竭。

2.3 器械準備

器械護士應提前準備好器械，提前洗手與巡回護士快速而準確的點好器械及輔料，隨時關注手術進展，做到有條不紊地配合手術，及時供給手術臺上所需器械、物品，做到快速準確的配合，保證手術的順利進行。

2.4 防止低體溫

失血性休克最常見且嚴重的并發癥為低體溫，低體溫可能造成的不利影響有：手術部位感染風險的增加、寒戰發生率的增加、凝血功能延長導致手術出血量的增加、增加輸血的要求、麻醉蘇醒的延遲以及影響心血管系統，嚴重可引起室顫等。巡回護士應給患者保暖，靜脈輸入的液體使用恒溫箱，沖洗腹腔的液體需加溫，防止術中低體溫而使休克進一步的惡化。

3.討論

在我國二胎開放政策后，瘢痕子宮再次妊娠的機率勢必逐漸上升。曾有統計過，瘢痕子宮是致子宮破裂最主要的原因。應做好社會健康宣教，特別是鄉、鎮、農村的宣教，盡量破除封建迷信思想，宣教規律產前檢查的必要性，鼓勵陰道產，減低首次剖宮產的機率，減少不必要的無指征剖宮產。

隨著瘢痕子宮陰道試產的普及，越來越多的瘢痕子宮產婦會選擇陰道試產，這也導致子宮完全破裂及子宮不完全破裂機率的增加，也警示對瘢痕子宮選擇陰道試產的指征做好嚴格把控。若瘢痕子宮的產婦，各方面條件好，具備陰道試產的條件，助產士應嚴密監測產婦的生命體征及胎心的監護。一旦懷疑先兆子宮破裂應終止陰道試產，應爭取在最短的時間內終止妊娠，最大的限度保證母嬰安全。

本例病人是在外院可疑子宮破裂轉入我院。對于急診危重病人的搶救，就必須要求醫護人員及科室要有高度的協助精神，也要求手術室護士由嫻熟的護理配合，能縮短手術時間，提高搶救質量。子宮破裂是極其嚴重且兇險的分娩期并發癥，一旦發生對母嬰造成的結局是極大的。如何早期識別及處理子宮破裂，最大限度降低風險，是子宮破裂重在預防、早期發現和及時處理，加強基層醫院業務水平，嚴格掌控縮宮素的應用指征，避免不規范助產。