超聲引導下臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用

孫世宇 郭建榮 林福清 傅舒昆 王 歡 金孝岠

與傳統的肩關節開放手術相比，肩關節鏡手術具有微創、安全的特點。由于肩關節鏡手術需要側臥位、加壓關節腔沖洗和控制性降壓，可能對患者的呼吸有影響，所以肩關節鏡手術以全身麻醉為主。隨著對疼痛機制研究的不斷深入，神經阻滯在肩關節鏡手術中的應用逐漸增多。本研究從術中循環狀況、麻醉藥物用量、術后蘇醒質量等方面，對單純全身麻醉與超聲引導下臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用進行比較，旨在為進一步提高肩關節鏡手術的麻醉質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年5—6月在海軍軍醫大學附屬公利醫院和同濟大學附屬第十人民醫院擇期行肩關節鏡下肩袖修補手術的患者50例。納入標準：術前診斷肩袖撕裂，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡45～75歲，無嚴重心、肺、腦合并癥，肝、腎功能和凝血功能均無異常。患者被隨機分為全身麻醉組（采用單純全身麻醉）和聯合組（采用超聲引導下臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉），每組25例。

1.2 神經阻滯方法 超聲選用索諾聲M-Turbe?便攜式超聲診斷系統。聯合組患者入手術室后去枕平臥，頭偏向健側60°。將4～12 MHz超聲探頭置于頸內動脈搏動處，獲得頸內動脈和頸內靜脈的橫斷面超聲圖像，然后向外側移至胸鎖乳突肌處，在胸鎖乳突肌下方確認臂叢神經，臂叢神經表現為前斜角肌與中斜角肌之間的3個圓形或橢圓形低回聲區［1-2］，依次為臂叢上干、臂叢中干、臂叢下干。隨后將超聲探頭向胸鎖乳突肌中點外側緣滑動，尋找椎前筋膜，椎前筋膜位于肌間溝表面，頸淺叢緊靠椎前筋膜的下方。當臂叢上干、胸鎖乳突肌橫切面和椎前筋膜聲像在同一顯示屏上時固定超聲探頭（圖1）。常規消毒鋪巾，穿刺點位于超聲探頭外側約1 c m，16G神經刺激針進針方向與超聲探頭掃描在同一平面內。采用超聲平面內穿刺技術，穿刺針尖在椎前筋膜下方，回抽無血液和腦脊液后注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液5 mL，可見椎前筋膜下藥液擴散；然后再繼續進針，到達臂叢上干神經上方回抽無血液和腦脊液后，注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液7 mL（圖2）。10 min后，觀察神經阻滯效果，當神經阻滯效果確定后，實施全身麻醉。

圖1 超聲圖像上同時出現臂叢上干、胸鎖乳突肌橫切面和椎前筋膜聲像

1.3 全身麻醉方法 兩組患者入手術室后開放外周靜脈，常規監測心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度，靜脈注射咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg后，行健側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉誘導依次靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。置入喉罩后，連接麻醉工作站行間歇正壓通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2。麻醉維持采用吸入七氟烷和間斷靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg。調節呼吸參數維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mm Hg（1 mmHg＝0.133 k Pa）。麻醉深度為腦電雙頻指數（BIS）值維持在45～60。進鏡后開始行控制性降壓，維持平均動脈壓（MAP）為60～85 mm Hg。當關節鏡檢查結束時，根據手術需要選擇合適的時間停止吸入七氟烷。拔除喉罩標準：清醒，頭頸、上肢無明顯水腫，吞咽反射恢復，抬頭時間＞5 s，潮氣量＞5 mL/kg。

圖2 臂叢上干和頸淺叢神經阻滯進針時的超聲圖像

1.4 術后鎮痛方法 兩組患者均于術后6 h口服2片洛芬待因片（國藥集團工業有限公司）鎮痛。若患者在術后12 h的疼痛VAS評分≥7分，予50 mg哌替啶肌內注射。

1.5 觀察指標 在術前（T0）、手術開始5 min（T1）、手術開始30 min（T2）、手術結束時（T3）和拔除喉罩30 min后（T4）各時間點，觀察并記錄患者的MAP和心率。記錄T1和T2時間點的BIS值。記錄手術時間、拔管時間（停用七氟烷至拔除喉罩時間）、阿片類鎮痛藥物（舒芬太尼）用量、七氟烷用量。記錄在麻醉后監測治療室（PACU）中、術后6 h、術后12 h各時間點的疼痛VAS評分（0～10分：0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受；7～10分為有強烈難忍的疼痛）和肱二頭肌肌力分級（0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為可抗弱阻力，5分為正常）。

1.6 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組內不同時間點比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Student-Newman-Keuls法（SNK法），兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以頻數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料、手術時間和術中BIS值比較 兩組間性別構成、年齡、BMI、手術時間、T1和T2時間點的BIS值的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料、手術時間和術中BIS值比較 （N＝25）

2.2 MAP和心率比較 兩組間T0時間點的MAP和心率的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）；聯合組T1至T4時間點的MAP均顯著低于全身麻醉組同時間點（P值均＜0.01），心率均顯著慢于全身麻醉組同時間點（P值分別＜0.01、0.05），見表2。

2.3 拔管時間和麻醉藥用量比較 與全身麻醉組比較，聯合組的拔管時間顯著縮短（P＜0.01），舒芬太尼和七氟烷用量顯著減少（P值均＜0.01），見表3。

表2 兩組患者在不同時間點的MAP和心率比較 （N＝25，±s）

表2 兩組患者在不同時間點的MAP和心率比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組同時間點比較：①P＜0.01，②P＜0.05

組別 時間點 MAP（mmHg）心率（次/min）全身麻醉 T 096.64±7.56 72.96±5.96 T 187.56±4.69 62.72±9.28 T 277.60±8.73 63.52±9.14 T 387.84±8.32 65.04±11.11 T 4104.32±7.88 73.84±9.69聯合 T 096.84±6.57 69.56±7.46 T 166.76±4.39①54.76±5.06①T 266.64±3.87①54.76±4.36①T 371.00±5.42①55.08±4.10①T 491.32±6.99①67.16±8.43②

表3 兩組患者拔管時間和麻醉藥用量比較 （N＝25，±s）

表3 兩組患者拔管時間和麻醉藥用量比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組比較：①P＜0.01

組別 拔管時間（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）全身麻醉8.28±1.62 33.44±5.86 26.76±6.60聯合 4.88±1.24①25.60±4.47①14.60±4.04①

2.4 肌力分級和疼痛VAS評分比較 與全身麻醉組比較，聯合組在PACU中的肌力分級顯著降低（P＜0.01），在PACU中、術后6 h和術后12 h的疼痛VAS評分均顯著降低（P值均＜0.01）；兩組間術后6 h和術后12 h的肌力分級的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表4。

表4 兩組患者在不同時間點的肌力分級和疼痛VAS評分比較 （N＝25，±s）

表4 兩組患者在不同時間點的肌力分級和疼痛VAS評分比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組同時間點比較：①P＜0.01

組別 時間點 肌力分級（級）疼痛VAS評分（分）全身麻醉 在PACU中5.00±0.00 7.61±1.16術后6 h 5.00±0.00 7.90±0.80術后12 h 5.00±0.00 7.92±1.21聯合 在PACU中 3.64±0.70①0①術后6 h 5.00±0.00 1.38±1.41①術后12 h 5.00±0.00 5.71±2.72①

3 討 論

肩關節鏡手術已成為治療多種肩關節疾病，特別是肩袖損傷的常用方法［3-6］。與傳統開放手術相比，肩關節鏡手術創傷小、恢復快、住院時間短、術后感染率低，是肩關節手術的發展趨勢。根據肩關節解剖位置的定位［7］，相對于傳統神經阻滯入路，臂叢上干復合頸淺叢神經阻滯用于肩關節鏡手術，對術中血壓的控制和術后鎮痛效果可能更完善。隨著超聲的應用日漸普及，超聲引導下神經阻滯的穿刺成功率顯著提高，神經阻滯相關并發癥發生率明顯降低。肩關節鏡手術一般采用側臥位，術中為了保持手術操作者視野的清晰，往往需要加壓沖洗和控制性降壓，持續的加壓沖洗可能會造成支氣管黏膜水腫，阻塞上呼吸道，患者會因此出現呼吸困難甚至窒息［8］。

為了預防術中出現呼吸困難，肩關節鏡手術常采用全身麻醉［9-14］。有研究［15］結果表明，神經阻滯復合全身麻醉可明顯降低應激反應，減少全身麻醉藥物用量。本研究將臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉應用于肩關節鏡手術，并與單純全身麻醉比較，兩組間性別構成、年齡、BMI、手術時間等的差異均無統計學意義。由于采用控制性降壓，兩組患者在手術開始5 min、手術開始30 min和手術結束時的MAP均低于術前。與全身麻醉組相比，聯合組由于采用了臂叢上干和頸淺叢神經阻滯，有效地阻斷了傷害性刺激的傳入，顯著減少了舒芬太尼的用量。

肩關節鏡手術后疼痛劇烈，嚴重影響患者的康復。有效的鎮痛能夠縮短患者的住院時間。肩關節鏡手術術前行超聲引導下神經阻滯麻醉給予預防性鎮痛，能夠有效地緩解術后疼痛，減少術后鎮痛藥物用量［16-17］。預防性鎮痛強調整個圍術期應完善地阻斷傷害性刺激到達中樞，防止周圍和中樞敏化的產生。本研究結果顯示，聯合組在全身麻醉前采用臂叢上干和頸淺叢神經阻滯，提前阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞，抑制外周和中樞敏化，具有預先鎮痛作用，從而使術中舒芬太尼的用量明顯減少，拔管時間縮短，七氟烷用量減少，術中血壓控制更為滿意；由于全身麻醉組患者術前未進行神經阻滯，沒有阻斷傷害性刺激，所以在手術開始后全身麻醉組患者的MAP均顯著高于聯合組同時間點。在拔管后，由于神經阻滯產生的鎮痛作用持續存在，患者在PACU中的血壓控制滿意，疼痛VAS評分為0分。兩組患者在回病房6 h后均常規給予口服止痛藥洛芬待因，但聯合組患者服藥6 h后（術后12 h）的疼痛VAS評分仍顯著低于全身麻醉組患者同時間點。

臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉用于肩關節鏡手術更安全、高效。兩組患者術后6 h后均常規給予口服止痛藥洛芬待因，全身麻醉組患者術后12 h的疼痛VAS評分仍很高，可根據情況給予患者肌內注射哌替啶鎮痛。雖然神經阻滯聯合全身麻醉有利于患者術后鎮痛，但鎮痛時間不夠理想，有待在后續研究中提高局部麻醉藥物用量或采用聯合右美托咪定的神經阻滯方案，以延長患者術后鎮痛時間。聯合組部分患者在PACU的肱二頭肌肌力評分在3～4分，且部分患者手指感覺麻木，可能與行臂叢上干神經阻滯時局部麻醉藥滲入中干或下干有關，尚需對超聲引導下臂叢上干和頸淺叢神經阻滯法進一步優化。