護理干預持續質量改進對改善腹膜透析患者心功能及容量負荷的作用分析

覃惠星 陳芳 王英 覃惠術 舒婷婷

（廣西醫科大學第四附屬醫院 廣西 柳州 545005）

腹膜透析病人容量負荷的平衡為透析成功與否的關鍵。腹膜透析重要的指標就是容量平衡。護理干預持續質量改進工業標準化管理的發展，是注重終末質量的同時更注重過程管理、環節控制的一種新的質量管理理論，為提高護理服務質量的改進工具。本文通過應用CQI理念，對我院腹膜透析病人心功能及容量負荷狀態進行調以及監督管理，以此提高病人容量控制依從性，把充血性心衰發生率降低以及提高高血壓的達標率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2016年2月—2017年2月間來我院行腹膜透析治療（透析齡≥3個月）的患者62例進行隨防，其中男性34例，女性28例，平均（52.1±10.8）歲；平均（32.4±19.2）個月。CKD的病因分別為：22例（35.5%）慢性腎小球腎炎，10（16.1%）例糖尿病腎病，高血壓腎病15例（24.2%），梗阻性腎病5例（8.1%），多囊腎3例（4.8%），痛風腎2例（3.2%），間質性腎炎1例（1.6%），腎病綜合征1例（1.6%），原發病不詳3例（4.8%）。62例患者中合并高血壓者達47例（75.8%）（47/62），高血壓的控制率為36.2%（17/47）。充血性心衰患者6例（9.68%）（6/62）。所有患者均使用廣州Baxter公司的乳酸鹽透析液，雙聯系統管路，葡萄糖濃度為1.5%和/或2.5%，每日交換透析液在6L以上，臨床狀況平穩。每月門診復診一次，復診時攜帶透析記錄，每3月評估KT/V，CQI前后行心臟彩超及監測血清BNP水平。根據患者臨床表現分為高血壓組及充血性心衰組。

1.2 統計學方法

1.3 研究方法

CQI過程運用PDCA四步法[1]，設計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應用（act），制定實施改善患者容量負荷過多的治療流程并在實踐中不斷調整方案督促醫護人員、患者執行。

1.3.1 腹透護士認真學習《腹膜透析標準操作規程》[2]掌握腹膜透析病人容量負荷增加的原因、腹透專職護士對病人藥物治療和飲食，進行檢查和監測，并給予指導以及教育。

1.3.2 護理干預并實施 （1）對腹膜透析病人心功能及容量負荷控制狀況進行調查，并進行個體化分析。（2）電話隨訪宣教每月1～2次，向患者發放《各類食物水分含量表》，指導患者合理攝入水鈉，組織進行飲食專題教育。（3）專職護士要詳細記錄病人飲食情況，并正確指導患者測體重和血壓，對那些依從性不好的患者進行指導和教育；對于透析初期還有殘余腎功能，血壓正常的病人，鈉鹽攝入＜6～7g/d；殘余腎功能下降、透析時間超過1年、自動腹膜透析和高腹膜轉運病人鈉鹽攝入應＜3g/d，并監測血鈉水平。（4）腹透護士根據病人的容量情況，如果尿量超過100ml/d，要限制水鈉攝入并適當加用利尿劑，嚴格測量并記錄腹膜透析超濾量和尿量。

1.3.3 檢驗 腹透護士配合醫生定期復查患者各項指標。分析原因，早期護理干預并及時配合醫生修訂治療方案；對血壓控制不佳或出現心力衰竭的患者反復強化水鹽合理攝入，遵醫囑進行降壓藥物以及透析劑量何透析方式的調整。

1.3.4 應用 通過連續監測，總結護理干預CQI前后患者的治療情況，把完善的流程運用到護理工作中。

2.結果

護理干預CQI前后病人對水鹽限制攝入前后通過對比各項指標，顯示，腹透病人水鹽限制前收縮壓、體重、24小時液體清除量都比控制后大，差異顯著。病人水鹽限制前后的尿量沒有顯著變化。我院維持腹膜透析治療至少3個月以上的患者62例，護理干預CQI后患者水腫程度、體重、血壓、24小時液體清除量、心胸比、LVEDD、血清腦鈉肽均顯著下降（P＜0.05），充血性心衰病人心臟彩超左室射血分數（LVEF）升高（P＜0.05），差異有統計學意義；血壓未達標者由69.4%下降至24.2%，充血性心衰發生率由9.68%下降至1.61%。

3.討論

容量失衡為引起腹膜透析病人充血性心力衰竭、高血壓和營養不良的重要因素，影響預后和增加死亡率，目前通過早期護理干預腹膜透析患者飲食及水鈉攝入，能有效預測PD病人容量情況。結果表明，經過上述護理干預CQI方式，對腹膜透析病人的各項指標不斷糾正和連續監測，患者在容量負荷、血壓控制、心衰糾正等方面得到改善。這表明護理干預CQI措施效果良好，對病人進行科學管理和針對性治療值得在臨床工作中持續應用和推廣。