深感覺障礙表現突出的肯尼迪病1例報告及神經電生理特征

顏 帥，潘覺宜，馬苗苗

肯尼迪病(KD)又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，是一種少見的X隱性遺傳的神經元變性疾病,臨床以緩慢進展的肌無力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹等下運動神經損害為主要表現，可伴有感覺神經受累及雄激素不敏感綜合征等表現[1,2]，但感覺障礙一般為臨床下表現，然而KD的肌電圖特征卻以感覺神經傳導異常最為明顯，且感覺異常比運動異常更多見[3]。現將1例深感覺障礙表現突出的肯尼迪病總結如下，并結合文獻探討肯尼迪病的臨床表現及肌電圖特征。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男，47歲，因“四肢無力、走路不穩進行性加重10 y,聲音嘶啞2 y”就診于我院神經內科門診。患者10年前發現雙下肢無力，表現為打籃球時耐力明顯下降，但未明顯影響日常生活，因此未在意；8 y前患者雙上肢開始出現無力，且四肢無力癥狀逐漸加重，不能再繼續打籃球，就診于某醫院，行頸椎、腰椎MRI檢查，未發現明顯異常，也未給予特殊治療；之后患者無力癥狀繼續緩慢進展，上樓梯費力，并開始出現走路不穩，再次就診于某醫院脊柱外科，再次檢查頸椎、腰椎MRI未發現明顯異常；2 y前患者開始出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，且走路不穩癥狀進一步加重，表現為走路小心翼翼，經常看路面。查體：乳腺輕度發育，舌肌輕度萎縮，咽反射減弱，余顱神經查體未見明顯異常；四肢近端肌力4級，遠端肌力3級，雙上肢大魚際、骨間肌肌肉萎縮；四肢腱反射未引出；閉目難立征陽性，一字征陽性；淺感覺未見異常，關節位置覺、震動覺減退；感覺性共濟失調步態；病理征陰性。既往患糖尿病4 y，家族史無特殊。

1.2 輔助檢查 肌電圖：(1)運動神經傳導：右上肢尺神經、左側正中神經DL延長，CMAP降低；雙下肢腓總神經、右側脛神經MCV減慢，DL延長，CMAP降低;(2)感覺神經傳導：雙側正中神經SCV減慢，SNAP降低；雙側尺神經SNAP未測出,右側腓淺神經SNAP降低， 腓腸神經SCV減慢、SNAP降低；左側腓淺神經、腓腸神經均未測出；且下肢感覺神經損傷程度重于上肢;(3)神經電圖：雙下肢脛神經F波、H反射潛伏時延長，右側正中神經F波未測出;(4)針極肌電圖：左側斜方肌、胸鎖乳突肌，雙側拇短展肌、一骨間肌，左側肱二頭肌，雙下肢脛前肌、腓腸肌、股內肌有少量纖顫、正尖電位，MUP增寬，募集降低；右T8椎旁肌有少量失神經電位。肌酸激酶922 IU/L，總膽固醇602 mmol/L；糖化血紅蛋白9.7%；性激素6項：黃體生成素13.25 IU/mL，雌二醇10.76 pg/ml。基因檢測顯示該樣本AR基因1號外顯子CAG重復次數為50。

2 討 論

2.1 臨床表現 肯尼迪病是一種少見的性連鎖遺傳病，X染色體長臂上的雄激素受體(AR)基因的第一個外顯子CAG重復序列異常擴增，導致其編碼的AR多聚谷氨酰胺鏈延長，這種突變的雄激素受體與配體睪酮結合后由胞漿轉入細胞核內，其毒性作用和降解異常等機制最終導致細胞變性壞死，而AR蛋白在脊髓和腦干運動神經元、初級和次級生殖器官、非生殖器官和骨骼肌均有表達[4]，因此，臨床主要表現為緩慢進展的肢體肌無、萎縮、肌束震顫，在下肢以近端為重，上肢以手部肌肉顯著，晚期可有延髓、面部肌肉無力，舌肌纖顫和萎縮比較突出。此外，可有男性乳房發育、內分泌異常，如糖尿病、男性不育、陽痿等。肯尼迪患者可有不同程度的感覺障礙，但一般為亞臨床表現[5]。但本文中的患者較為不同，除主要表現為運動障礙外，深感覺障礙也較為突出，臨床表現為感覺性共濟失調步態，神經查體可見深感覺減退，閉目難立征及一字征陽性。

2.2 肌電圖特點 雖然肯尼迪病在臨床上表現出較大的異質性，但其電生理改變高度一致[3,4]，即以廣泛的慢性神經源性損害為最主要改變，球、頸、胸、腰4個區域支配肌同時受累，感覺異常顯著，腓腸神經波幅下降對KD有強烈提示作用，但感覺神經傳導正常不能除外此病。康健捷等[4]研究的9例肯尼迪患者中，感覺、運動神經傳導速度大多正常，SNAP或CMAP波幅均顯著下降，提示神經髓鞘相對保持完整。本文患者CMAP、SNAP也均明顯下降，與其研究一致，但其上肢運動神經DL延長，下肢運動神經MCV減慢、DL延長，雙側正中神經、右下肢腓腸神經SCV明顯減慢，提示感覺、運動神經均有明顯脫髓鞘改變，因本患者有長期糖尿病病史，考慮合并糖尿病周圍神經病所致。此外，肯尼迪病運動神經的損害程度在上、下肢神經之間無明顯差異，而感覺神經損害程度下肢重于上肢，提示運動神經的損害無長度依賴性，符合神經元損害的病變特點，而感覺神經的損害具有長度依賴性，考慮除感覺神經元有損傷外，感覺神經軸索也有損傷[3,6]。本文患者神經損傷程度符合以上特征，針極肌電圖表現為球、頸、胸、腰4個區域支配的肌肉慢性神經源性損害，即可見少量纖顫、正尖波，MUP寬大，募集降低，運動神經元損傷范圍也達到了4個區域。

2.3 實驗室檢測 KD患者血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶可有輕度升高，可能與患者肌纖維破壞有關，此外還可有性激素水平及血脂代謝異常。而此文患者以上化驗均存在異常。基因診斷是KD診斷的金標準，歐洲神經科學聯合會指南將患者CAG 序列重復數≥35 定為診斷KD的依據[7]。經基因檢測，本文患者AR基因1號外顯子CAG重復次數為50。

2.4 KD與ALS的鑒別診斷 KD與ALS患者的病理改變均主要為慢性廣泛性運動神經源性損傷，因此導致它們的臨床癥狀極度相似，KD極易誤診為ALS，但從兩者的起病年齡、起病部位、進展速度、伴隨癥狀以及肌電圖表現均有不同。肯尼迪病發病較早，男性多發，病情進展相對緩慢，病程長，多以下肢近端對稱無力起病，可伴有震顫、乳腺增生、內分泌異常等表現，肌電圖表現除慢性廣泛性神經源性損害外，感覺神經SNAP降低最為顯著，盡管大部分KD患者并無感覺障礙。此外KD患者可有血清肌酸激酶增高，激素、血脂代謝異常。ALS患者年齡多≥40歲，男女均可發病，男性多見，起病隱匿，進展快， 病程3～5 y，早期受影響的肢體多不對稱，以一側上肢的拇短展肌及第一骨間肌萎縮多見，少數患者以下肢首先受損害，查體有上、下運動神經元同時受損表現。ALS單純累及運動神經系統，感覺不受累，因此ALS與KD神經電生理最大的區別是感覺神經傳導正常[5]，因此感覺神經傳導可作為ALS與KD患者最關鍵的鑒別點。此外康健捷等[4]的研究顯示KD患者球、頸、胸、腰4個區域支配肌肉同時受累，而ALS其電生理異常隨著疾病的發展而進展，早期局限于起病區域，隨著疾病的發展，病變區域逐漸擴大，最終累及球、頸、胸、腰4個區域的支配肌。

肯尼迪病少見，且臨床表現異質性大，因此易貽誤診斷，但肯尼迪病的神經電生理特征，尤其感覺神經SNAP明顯下降對于診斷KD具有較高的敏感性[3]，此外其伴有的特殊體征如男性乳腺發育等均對診斷KD也有強烈提示作用，從而提高基因檢測的針對性，提高疾病早期診斷率，減少誤診誤治，縮短確診時間。