陶筱娟中西醫結合治療類風濕關節炎經驗

鄭敏威 鄭紅霞 陶筱娟

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕關節及周圍組織為主要表現的自身免疫疾病，其主要病理特征為滑膜炎，造成關節軟骨和骨組織破壞，晚期常導致關節畸形和功能障礙[1-2]。陶筱娟主任中醫師，是全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，浙江省名中醫，從醫40 余載，立足于中西醫結合治療RA，臨床療效顯著。現將陶老師中西醫結合治療RA 經驗總結如下。

1 重視風、瘀 分期論治

RA 根據其臨床表現當屬中醫“痹證”范疇。陶老師認為，邪氣乘虛入絡是痹證的發病特點，因風為百病之長，其性開泄，穿透力強，最具相兼性，常兼諸邪致病，故邪氣尤重風邪為患；絡脈瘀阻是痹證的主要病理環節，病起外邪痹阻經絡，氣血運行不暢，病久必定成瘀，或痰瘀，或濕瘀，或血瘀，因邪致實；病程日久，又常夾虛，氣血耗損，推動無力，血脈空虛，血行滯緩而瘀。正如《雜癥會心錄》云：“況痹者閉也，乃脈絡澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢。”《類證治裁·痹證》言：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡。”

雖因感邪各異，病程不同，痹證可有寒、熱、虛、實四端，但“風”常為始動因素，“瘀”貫穿疾病始終。因此，陶老師提出從“風、瘀”論治痹證：疾病活動期，多因素體氣血不足，腠理失密，風邪乘虛入絡，氣血痹阻不通，或痹證日久，瘀血內生，痹阻經脈，復感風邪，正邪交爭于皮肉筋骨血脈，而見關節腫痛、晨僵、活動受限等癥，此期應治以祛風除濕、活血通絡為法，自擬“痹證I 號方”：藤梨根30g，威靈仙20g，透骨草15g，防風、防己各10g，當歸、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g。方中藤梨根祛風利濕、活血消腫，為治療骨節腫痛之良藥，威靈仙、透骨草辛散溫通，既能祛風除濕，又善通絡止痛，防風配伍防己，

祛風化濕利濕，當歸、熟地、赤芍、川芎活血養血，重用當歸、赤芍活血祛瘀，加之全蝎以增強通絡逐瘀之功。疾病穩定期，雖風濕之邪已去，但絡中氣血不足兼有留瘀，絡脈失養，故見關節疼痛不著、時輕時重、屈伸不利等癥，此期應以養血通絡、益氣扶正為主，祛風為輔，自擬“痹證II 號方”：熟地30g，當歸、赤芍各12g，川芎10g，雞血藤15g，黃芪30g，白術12g，防風10g，藤梨根30g。方中熟地、當歸、赤芍、川芎、雞血藤養血活血通絡，使舊血去而新血生，黃芪、白術、防風益氣固表，以防風邪再次入侵，寓“未病先防”之意，佐以祛風止痛之藤梨根，不懈怠祛風之法。

2 引經報使 事半功倍

RA 患者全身關節均可受累，病變部位各異，根據病變部位及其所屬經絡，選用適當的引經藥物，往往能充分發揮諸藥療效。手足小關節疼痛者，多用青風藤、海風藤等藤類藥，以藤易形，直達四末；上肢疼痛者，選用桑枝、桂枝祛風濕、通經絡；下肢疼痛者，常選肝腎經藥，如木瓜、牛膝、海桐皮；四肢疼痛者，用威靈仙、透骨草宣通經絡、祛風止痛；腰部疼痛者，多選腎經藥，如杜仲、續斷、桑寄生；頸項疼痛者，加葛根、羌活舒筋活絡、勝濕止痛；下焦濕熱者，用防己、薏苡仁、黃柏、蒼術清熱燥濕；骨質破壞、關節變形者，多加骨碎補、千年健祛風濕、健筋骨；久病痰瘀互結者，非蟲蟻之品難以獲效，酌加全蝎、蜂房、地龍、僵蠶等入絡搜剔、破血逐瘀。

3 顧護脾胃 調暢情志

《醫方考·脾胃癥治》曰：“五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治。故曰土者，萬物之母。”《金匱要略》提出“四季脾旺不受邪。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣充實，正氣乃足，方可抵御諸邪侵襲，不易發病。脾位中焦，其主運化，通過脾臟的上輸下達，使得氣血津液運行暢通。然中醫治療RA 藥物多為辛燥、苦溫之品，西醫常用糖皮質激素、非甾體消炎藥、抗風濕藥，上述藥物久服均會損傷脾胃之氣。脾胃損傷，氣血生化不足，臟腑經絡失之濡養，外邪易乘虛入侵為患；脾運失司，內濕停留，阻礙氣血運行和津液輸布；同時，治療藥物無法正常吸收和使用。因此，陶老師強調臨證用藥必須時時顧護脾胃之氣，調暢中焦氣機，常用健脾滲濕之茯苓、薏苡仁、炒白扁豆，化濕醒脾之蒼術、藿香、佩蘭，消食健胃之六神曲、雞內金、炒谷芽、炒谷芽，抑酸和胃之白芨、海螵蛸、煅瓦楞子，消積除滿之枳實、厚樸。

RA 患者多因病情纏綿出現抑郁悲觀、多愁善慮等肝氣郁結的表現。肝失疏泄，氣機郁滯，乘克脾胃，同時又可引起血行不暢，日久則生痰致瘀，加重病情。對于部分情志不舒的RA 患者，陶老師主張疏達肝氣，調暢情志，從肝論治痹證。治療上常用疏肝理氣之柴胡、梅花，養血柔肝之芍藥、甘草，行氣活血之香附、川芎，開竅寧神之石菖蒲，解郁安神之合歡皮、酸棗仁；同時診病時詳細了解病史，耐心對待患者，取得充分信任，加強疾病宣教，使患者正確認識和對待疾病，增強與疾病長期斗爭的信心。

4 病案舉隅

楊某，女性，43 歲，2018 年9 月3 日初診。因“反復多關節疼痛2 年”就診。病史：患者2 年前出現雙手指、腕、肘、肩關節疼痛，呈對稱性，伴有晨僵，1 年前當地醫院診斷“類風濕關節炎”，給予“甲氨蝶呤片”“強的松片”口服治療，療效欠佳，目前自行停藥4個月。查“抗環瓜氨酸肽抗體1596.0RU/mL，類風濕因子162.0IU/mL，抗角蛋白抗體陽性，C 反應蛋白65mg/L，血沉56mm/h”。刻診：周身關節疼痛，游走不定，雙手晨僵、麻木，不能彎曲，雙足腫痛，行走困難，胃納不振，夜寐欠安，二便尚調，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證，證屬風濕蘊結。西醫治療：甲氨蝶呤片7.5mg，口服，每周1 次；羥氯喹片0.1g，口服，每天3 次。中醫治療：祛風除濕，活血通絡，擬方：藤梨根30g，威靈仙20g，透骨草15g，防風、防己各10g，當歸、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g，炙甘草10g。7 劑，水煎服。2018 年9 月10 日二診：下肢關節疼痛明顯緩解，已能行走，雙手、肘、肩關節疼痛，納寐欠佳，大便偏溏，舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。上方加桑枝15g、海風藤24g、炒白扁豆15g。14 劑，水煎服。2018 年9 月24 日三診：肘、肩關節疼痛緩解，雙手晨僵減輕，胃納好轉，夜寐欠安，大便溏薄，日行3 次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。上方去全蝎，加蒼術12g、秫米24g。14 劑，水煎服。2018 年12 月10 日復查“抗環瓜氨酸肽抗體985.0RU/mL，類風濕因子68.0IU/mL，C 反應蛋白8mg/L，血沉24mm/h”。周身關節疼痛基本緩解，胃納可，夜寐安，二便調和，舌淡紅，苔薄，脈弦細。西醫治療同前。中醫治療：養血通絡，益氣固表，擬方：熟地30g，當歸、赤芍各12g，川芎10g，雞血藤15g，黃芪30g，白術12g，防風10g，藤梨根30g，檀香2g，砂仁、柴胡各6g。14 劑，水煎服。

按：患者痹證日久，絡脈空虛，瘀血內生，復感風濕之邪，正邪互搏，壅阻經脈，故見關節腫痛，晨僵，活動受限等癥，初診時以逐邪為主，故予“痹證I 號方”祛風除濕，活血通絡。二診時下肢疼痛已減，胃納不振，大便偏溏，故予桑枝、海風藤引藥上行、直達四末，炒白扁豆健脾化濕。三診時周身關節疼痛緩解，為防脾胃受損，故去力專性猛之全蝎，加蒼術燥濕健脾，秫米和胃安神。待風濕之邪已去，應以扶正為要，以“痹證II 號方”養血通絡，益氣固表，佐以柴胡、砂仁、檀香疏肝健脾，暢達氣機。