負壓吸引治療糖尿病患者皮膚非結核分枝桿菌感染病灶切除術后創面療效觀察

章 琳 鄭 靜 陳雅茹

非結核分枝桿菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌外的分枝桿菌，是機體免疫抑制下的條件致病菌[1]。NTM 病對一線抗結核藥物耐藥率高達97%以上[2]。糖尿病患者皮膚感染NTM 治療非常困難，病情遷延不愈，嚴重增加患者經濟和心理負擔[3]。本研究觀察負壓吸引治療糖尿病患者皮膚非結核分枝桿菌感染創面的療效，并初步探討療效機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年1 月杭州市紅十字會醫院結核監護室收治的糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者21 例。按隨機數字表法分為負壓吸引組11 例和對照組10 例，本研究經單位倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 參照《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》[4]的相關診斷標準：（1）患者空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）分泌物或組織涂片抗酸染色查菌陽性；（3）病變部位細菌培養后分離出非結核分枝桿菌。

1.3 納入與排除標準 納入標準[5]：（1）患者年滿18周歲，同意參與本研究并簽署患者知情同意書；（2）經血糖測試確診為糖尿病的患者；（3）經病理學檢測，確診為皮膚非結核分枝桿菌感染者；（4）能完整收集到患者的基本資料（性別、年齡、病理情況、治療方案等）和治療前后外周血象等各項參數者。排除標準：（1）孕婦、精神病患者；（2）中途退出本研究或電話隨訪失訪者或隨訪患者不配合者；（3）對大環內酯類、氟喹諾酮類抗生素耐藥或者過敏嚴重患者；（4）治療過程中出現嚴重不良事件或嚴重不良反應者；（5）未嚴格按照試驗方案進行研究者。

2 方 法

2.1 對照組治療[3]（1）外科病灶切除換藥；（2）血糖控制，予口服降糖藥和胰島素治療，監測血糖，控制患者空腹血糖7～10mmol/L 后準備手術；（3）抗感染治療，療程為3 個月；其他藥物包括第3 代以上氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星）、大環內酯類（阿奇霉素或克拉霉素）、磺胺甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸鉀，以及根據960 法藥敏試驗結果選擇的敏感藥物。強化期治療方案包括5 或6 種藥物，療程2～3 個月，鞏固期治療方案至少有3 種藥物，總療程至少1 年[4]；（4）支持治療：改善全身營養狀況，增強免疫力，對貧血患者可輸血治療；（5）應用神經營養藥物；（6）應用改善微循環及擴張血管的藥物，包括抗凝、祛聚、擴血管、降纖治療，如前列地爾、巴曲酶、低分子肝素等；（7）術前應用藥物抗NTM 治療2 周，使病灶局限。在麻醉下先清創，在保留重要神經、血管、肌腱的前提下徹底清除壞死組織后，再用3%過氧化氫，生理鹽水多次沖洗創面，完善止血。

2.2 負壓吸引組在對照組治療基礎上行負壓吸引，在筋膜腔隙內植入VSD 材料與清創后的筋膜最外側腔隙之間留有約5cm 間隙，根據腔隙清創后創面的情況而定，留置引流管，要注意引流管周有無漏氣，使用生物半透膜封閉；引流管連接醫院中心負壓接 口，維 持 負 壓 在-200 ～-300mmHg （1mmHg=0.133kPa），采用間斷負壓吸引的方式，每2h 后暫停吸引0.5h，啟動開始與停止的循環；根據創面的愈合與清潔程度反復行清創術并更換VSD 材料，待皮下組織與肌層愈合后，剩余的肉芽組織創面行自體皮片移植或皮瓣轉移封閉創面。

2.3 觀察指標

2.3.1 臨床指標 （1）觀察兩組患者創面縮小程度、創面肉芽生長及二期修復等創面愈合情況；（2）并發癥發生情況及愈合時間包括感染、皮膚壞死、延期愈合等并發癥。

2.3.2 外周血T 淋巴細胞亞群水平檢測 采用EPIC-XL 型流式細胞儀，對外周血中T 細胞亞群檢測。小鼠抗人單克隆抗體及同型對照均購自美國貝克曼庫爾特公司。用EDTA-K2 抗凝采血管采集受試者晨起空腹靜脈血2mL 室溫放置。按照試劑使用說明書的要求，根據所測的樣本數取相應數目的流式細胞儀專用試管。外周血CD3、CD4、CD8 檢測：向每支試管中分別加入熒光素標記的抗體試劑各10μL，再加入EDTA 抗凝全血100μL，混勻置室溫、避光孵育20min 取出后向每支試管中分別加入溶血劑500μL，混勻置室溫、避光孵育10min 后上機。CD3+T細胞定義為總T 淋巴細胞、CD4+T 細胞（CD3+CD4+）、CD8+T 細胞（CD3+CD8+）。所有流式數據應用FlowJo 軟件進行分析。

2.4 療效標準[7]治愈：潰瘍愈合完好，痂皮脫落；顯效：創面干燥，沒有分泌物，潰瘍面積縮小超過4.0cm，發現肉芽組織生長；有效：創面滲出物變少，潰瘍面積縮小程度超過2.0cm 但是≤4.0cm；無效：創面滲出物沒有減少，潰瘍面積縮小程度＜2.0cm，或增大。

2.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件對數據進行處理分析，組間多重比較采用方差分析，計量資料以均數±標準差s） 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者一般情況比較 本研究所選取的患者中，有明確外傷史患者12 例，有長期注射胰島素患者9 例。檢查血常規、血生化及胸片未見明顯異常；PPD 試驗16 例陽性、5 例陰性；皮損組織病理為感染性肉芽腫改變；皮損組織真菌培養、分枝桿菌培養和抗酸桿菌染色均陰性。所有患者均無先天性或后天性免疫缺陷性疾病，相關輔助檢查提示無肺結核、肺外結核，肝功能檢測正常，常規抗感染治療均無效。負壓吸引組男6例，女5 例，年齡24～58 歲；發病部位左下肢4 例，右下肢7 例，空腹血糖控制9.2～16.0mmol/L。對照組男5 例，女5 例，年齡24～59 歲；發病部位左下肢5 例，右下肢5 例，空腹血糖控制在9.4～16.2mmol/L。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者創面愈合情況比較 負壓吸引組11 例中治愈7 例，顯效2 例，有效2 例，總有效率100%；對照組10 例治愈1例，顯效3 例，有效3 例，無效3 例，總有效率70%。負壓吸引組治愈率及總有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者創面愈合時間比較 與對照組創面愈合時間[（68.2±4.1）天]比較，負壓吸引組[（45.8±3.9）天]創面愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。

3.4 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平比較 與治療前比較，兩組患者血T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平均有上升（P＜0.05），負壓吸引組CD8+水平下降（P＜0.05）。與對照組比較，負壓吸引組度CD3+、CD4+水平明顯上升、CD8+水平明顯下降。見表1。

表1 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者血T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規分步治療；治療組：常規組基礎上加負壓吸引

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數11 CD3+CD4+CD8+40.8±7.2 56.4±8.3*△28.4±2.3 41.3±3.9*△34.6±2.1 22.5±2.9*△10 41.1±5.0 46.5±5.2*29.0±2.1 33.5±2.7*33.1±2.4 30.2±2.3

3.5 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者并發癥比較 治療組術后有1 例皮瓣邊緣皮膚少許淤血壞死，經護理后愈合，其他患者皮瓣下均未發現積血積膿，術后3 個月創面修復外觀滿意，并發癥發生率9.0%；對照組經3 個月換藥等綜合治療后有3 例創面無縮小，膿性滲出增多，并發癥發生率30%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

非結核分枝桿菌（NTM）感染多繼發于原有肺部疾病或全身情況較差的基礎上，如糖尿病患者，常出現皮膚受損，且容易并發感染，創面修復能力減弱，導致不易愈合的潰瘍，其病理表現常為非特異性慢性化膿性炎癥和肉芽腫性病變[6-8]。本組資料，給以患者左氧氟沙星、阿奇霉素等抗菌藥物抗感染治療，治療后總有效率為70%，患者經治療后CD3+、CD4+水平有一定程度的上升，但個別患者治療過程中出現了膿性滲出增多等并發癥，患者創面愈合時間為（68.2±4.1）天。這與文獻報道的非結核分枝桿菌（NTM）感染需要多種藥物聯合治療的治療，愈合時間較長的結果是一致[9]。在本研究中，我們在常規治療的基礎上給以負壓吸引，患者創面愈合時間為（45.8±3.9）天，顯著低于對照組的（68.2±4.1）天，這與黃琴等報道的結果一致[10]。此外，治療組患者治愈率（63.6%）顯著高于對照組的10%。

在本研究，非結核分枝桿菌（NTM）感染患者經治療后，對照組患者和治療組患者CD4+水平均有上升，且治療組CD4+上升水平顯著高于對照組（P＜0.05）。CD8+細胞主要功能是清除被病毒感染的細胞。CD8+細胞含量高，能識別被感染的細胞越多，表明機體本身的免疫功能降低，需要外來疫苗來抵抗病原。CD3+是反映人體細胞免疫功能狀態的指標。在本研究中，治療后兩組患者CD3+水平均顯著上升，且治療組上升水平高于對照組。本研究結果表明，負壓吸引治療以及常規抗菌藥物抗感染治療均可能通過影響機體CD3+、CD4+水平來達到治療非結核分枝桿菌（NTM）感染的效果，。