PBL教學法在手外科教學中的應用

王斌 方霞 周晟博 孫濱 崔恒慶 劉新夢 孫文海

【提要】 PBL是一種以問題為基礎的學習，其教學模式以學生為主體，以小組討論為形式。近年來，PBL教學法在各學科的教學中均得到了廣泛應用。本文對手外科的學科特點、傳統教學的局限性、PBL教學法的優勢，以及PBL教學法在手外科教學中的應用進行闡述。

臨床思維能力對于準確診斷并制定合理的治療方案是至關重要的。因此，在醫學教育中如何培養醫學生的臨床思維能力非常重要。近年來，以問題導向學習（Problem-based learning，PBL）在各學科的教學中均得到了廣泛應用。PBL，顧名思義，是一種以問題為基礎的學習。其教學模式以學生為主體，以小組討論為形式；其具體內容是基于明確的教學問題，以精心設計的教學病例為中心，通過教師循序漸進的引導，學生積極參與并自主學習，研究并解決臨床問題，最終在師生的共同探討過程中達到教學目標[1]。

為加深醫學生對手外科專業理論知識的認知，提升教學效果，培養學生良好的自主學習習慣和臨床思維，我科嘗試在外科學之手外科章節的理論教學課程中開展PBL教學。

1 手外科的學科特點及傳統教學的局限性

手作為人類勞動使用最為頻繁的器官，其受傷、患病的概率相對較高。手的結構復雜，治療難度大，手術要求精度高，專業的手外科應運而生。上世紀30年代，歐美一些工業發達國家相繼建立了手外科，以適應由于機械化發展所帶來的大量手外傷的治療。

1959年，王澍寰院士在北京積水潭醫院創建了我國第一個手外科專業[2]。隨著顯微外科、血管外科技術的進步，手外科得到了進一步發展。上世紀80年代，我國手外科進入快速發展期。本世紀初，我國手外科進入了拓展探索與成熟期，成為一門獨立而年輕的學科，具有很強的科學性、技術性和實踐性，是外科學的重要組成部分。

手外科覆蓋范圍主要包括創傷修復、功能重建、先天畸形及其他疾病的診治。手的功能繁多且重要，不但有復雜、靈敏的運動，還有敏銳的感覺。手的解剖結構復雜，涉及骨骼、神經、血管等。一個優秀的手外科醫師，必須具備足夠的解剖理論知識。傳統教學主要是以教師“教”，學生“學”為基礎的灌輸式醫學教育模式。在這種枯燥的教學模式下，醫學生往往面臨如下困難：①解剖知識理論欠缺；②未曾真正進行臨床實踐，缺乏實際案例體驗；③書面理論與實際情況偶爾存在偏差。學生一旦遇到實際病例，常無法靈活運用所學的理論知識。

2 PBL教學法的優勢

1969年，Barrows第一次提出了以問題為基礎的學習方法（Problem-based Learning，PBL）[3]。 為了加強醫學生綜合素質和學習實踐能力的培養，我國自上世紀80年代引入PBL教學。由于PBL教學法有利于知識點的積累、聯系與創新，目前已成為高等學校醫學教育改革的主要方向之一。

與傳統教學方法相比，PBL教學法在拓寬教師和學生知識面，培養學生自主學習能力，以及互助、合作的團隊精神等方面都有獨到之處，特別適合臨床教學[4-5]。

2.1 PBL教學法以學生為主體，調動學生的參與性與積極性

PBL教學法要求學生在特定臨床情境下，圍繞問題進行討論學習。教師起引導作用，課堂的主體為學生，極大程度提高了學生的參與度。不論是課前的準備工作還是課上的發言總結，這種角色的轉換成為了學生自主學習的動力。在自身探索學習的過程中，學生逐漸培養了一種積極主動的學習態度，對學生綜合素質提升具有非常重要的作用。

2.2 PBL教學法開拓學生的思維，培養創新能力

PBL教學法以問題為學習的出發點，學生通過對問題的探索、分析、解決，學會的不僅是知識，還有解決問題的思路和方法。因此，教師在教學過程中應積極引導學生提出問題，充分發掘學生的批判性思維，鼓勵學生在討論過程中找到問題的答案。同一問題，亦可從不同角度進行解答，培養了學生的創新能力，對其今后的學習與臨床工作影響深遠。

2.3 PBL教學法培養學生之間的交流與協作能力

傳統的手外科教學模式中，學生常是獨立的個體，很少會與同學交流分享或探討個人掌握的知識、經驗等。在PBL教學中，以小組為單位進行討論，不僅需要去解決問題，還強調了合作學習的重要性，在學習知識的同時互相幫助、共同成長，并提升表達自我的能力。

2.4 PBL教學法對教師提出新要求，利于教學相長

與傳統教學模式相比，PBL教學中教師的角色相對弱化，但仍十分重要。為了更好地發揮PBL教學法的優勢，教師課前必須根據教學內容及目標充分準備，選擇合適的臨床病例并予以設計，在不同的臨床情境下安排不同的問題；課上要有較強的課堂教學技能，能順利地組織并開展PBL教學，協調各小組之間所有同學的提問、討論和解答，并做好引導工作，幫助學生理解，傾聽學生的分析推理，鼓勵討論和總結，這些都是教學工作中的新挑戰。因此，PBL教學法也十分有利于教師更新教學理念，與學生共同成長。

3 PBL教學法在手外科教學中的應用

基于學科性質和特點，我們在PBL教學過程中結合具體病例，利用實際臨床診療方式、影像等輔檢資料及其他教學輔具將抽象的理論知識具體化、臨床化，做到從臨床過渡到理論，再將理論知識與臨床實踐聯系起來，幫助學生理解與記憶，并能夠學以致用。

3.1 課前教學設計

我們在PBL教學設計中，通常由授課教師和案例主治醫師一起討論并確定教學所需的臨床案例，根據循證醫學教學要求和需要掌握的理論知識點，設計3～4幕臨床情境，并在不同情境下設計一系列針對性的診斷、治療相關問題，問題的設計需要考慮到知識點之間的聯系。不同的問題可以涵蓋的知識面較廣，例如解剖、病理生理、藥理、醫學人文關懷等。

以手外科常見的手外傷急診病例為例，提出問題包括：①手外傷最常見的病因是什么，可分為哪幾種類型？②如何對手外傷病人進行專科檢查，可分為哪幾步？③手部組織的創面缺損常用的修復方法有哪些？④手外傷累及神經損傷后如何進行修復及功能重建？⑤皮瓣移植術后發生血管危象的危險因素有哪些，如何處理？⑥康復訓練對手外傷患者有哪些積極意義，如何針對不同類型的手外傷進行康復計劃的制定？⑦醫患溝通如何展開等？⑧在日常生活中碰到手外傷的患者，送醫前可以進行怎樣的初步處理？

3.2 課堂活動設計

在PBL課堂教學中，首先進行的是病例的臨床情景模擬，教師以提出問題的方式組織學生進行集中討論，各小組學生表達各自的診斷意見及治療傾向。在分析案例影像學資料、回顧手部解剖結構的同時，我們還引入了辨識度高、立體感強的3D打印模型，以多角度觀察、理解和認識手的構造，有利于幫助學生擺脫錯誤認識和識別障礙，同時激發學生的學習興趣，提高學習效率。

授課教師在合適的時間點，利用多媒體課件講述相關的知識點和基本概念，同時結合個人專業技能，對分析爭論的焦點或分歧較大的疑難問題給予建議，引導學生做出合理的臨床決策，以及制定有理論依據的診斷和治療方案。最后，授課教師從病例、問題出發，總結教學內容與知識點，同時介紹一些具有內容相關性的最新研究及診治進展。

3.3 課后總結及教學反饋

PBL教學結束之后，我們要求師生雙方共同對PBL教學過程與收效進行全面、客觀的評估。這是評價和改進PBL教學效果的重要環節。我們要求在課程開展前設計合理的PBL教學評估表（包括學生對教師的教學評價表、學生的自評與互評表）。依據評價主體的不同，需要設置側重點不同的評價指標。在教學結束后，及時地要求教師與學生對教學過程及效果進行客觀評價。通過調查分析師生雙方對PBL教學的反饋意見與建議，來了解教師和學生對PBL教學法的認識和接受程度，進一步促進PBL教學質量的提升。

4 PBL教學法的應用體會

傳統教學方法隨意性強，學生被動觀察多、主動參與少，沒有考慮學生的興趣、愛好、能力及個性特征，往往無法掌握教學過程中學生對知識點的掌握程度。與傳統的教學方法不同，PBL教學過程中反復使用提問，以確定學生是否真正理解，同時也強調了教學內容的關鍵知識點。在PBL課程的準備過程中，學生課下查閱文獻及自學時間明顯增多，自我學習能力得到了提升。在PBL教學課堂上，我們觀察到學生能夠積極地參與到教學討論中來，并且與教師、同學進行良好的互動。教師能夠很好地調動學生提問與發言的積極性，并正確引導學生的臨床邏輯思維，做到切實、緊扣主題地討論，培養學生發現問題、分析問題，解決問題的能力，并在這個學習研究的過程中，加強與同學之間的溝通交流和協作能力，樹立團隊精神，可以說PBL教學法為醫學生今后進入臨床工作打下了堅實的基礎。

但是，我們也發現了PBL教學法存在的一些問題。部分同學習慣于傳統的教學模式，積極性不夠，準備欠充分，發言不積極，缺少團隊合作的意識；課前查閱文獻、歸納總結、制作PPT等工作隨著PBL教學次數的增加，在一定程度上加重了學生的學習負擔，部分學生有負面反饋。我們意識到，在以后的教學中，應進一步加強對學生的輔導，并不斷提高學生對PBL教學的認識，及時與學生溝通，積極給予指導，轉變學生的學習方法及態度，激發學生參與PBL教學的熱情；同時，應依據學生個人能力，合理均衡地分配教學討論小組；建立有效的獎懲機制，減少小組討論式教學常存在的學生惰性問題[6]。在教學過程中合理安排課時，課程設計合理，最大限度發揮PBL教學法的優勢，更好地服務于教學。

此外，在PBL教學實踐中，我們已將課堂角色的重心轉移到學生身上，將教學內容轉向問題引導，從而收獲了較好的教學創新效果，但傳統的一對多的教學模式仍未改變[7]，結果評估方式也相對單一，有待完善。

5 結論

隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療技術越來越強調專科化、專業化，促使專業人才隊伍的培訓逐步走向系統化、制度化和規范化。因此，不斷探索和完善手外科教學體系，培養優秀的手外科后備人才是十分有必要的。

PBL作為一種以問題為導向的討論式和啟發式教學法，其目標是希望促進學生的學習主動性，提高學生在課堂中對醫學真理的實踐與認知能力。通過教與學，幫助學生掌握如何合理地運用臨床知識，展開有效的臨床推理過程，提高自學能力及創造力。努力做到既達到專業知識的學習目標，又達到學習能力和素質的培養目標。我們認為，基于問題的PBL教學模式在醫學生的臨床教學中是具有成效的，對于培養高素質、創新型、實用型的醫學人才具有重要的意義，值得進一步推廣應用。