鸚鵡熱衣原體合并CR-AB引起重癥肺炎死亡1例報告

代 紅

(甘孜藏族自治州人民醫院 四川 甘孜 626000)

近年來少有鸚鵡熱衣原體重癥肺炎的報告，現就其合并CR-AB感染導致重癥肺炎引起患者死亡的1例報道如下：

1.病例介紹

患者女性，49歲，因“發熱1周，咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困難2天”于2019年6月25日入院。1周前患者受涼后出現發熱，伴畏寒，最高體溫40℃，伴四肢乏力、頭暈，5天前患者出現咳嗽、咳少量白色泡沫痰，院外輸入頭孢呋辛治療無好轉，咳嗽、咳痰加重，痰量增加，仍為白色痰液，伴呼吸困難、心悸，急診查胸部CT（2019年6月23日）：左肺下葉支氣管開口顯示不清，雙肺散在斑片影，實變影，以左下肺為甚，縱隔淋巴結稍增多，心包少量積液，雙側胸腔少量積液，左側較多。血氣分析：PH7.568，PO242.8mmHg，PCO226.2mmHg；血常規：Hb108g/L，WBC5.72×109/L，NEU%91.7%；CRP319.00mg/L；PCT11.21ng/ml；肺炎衣原體IgG 陽性；TORCH-IgM、甲乙型流感抗原陰性；輸全正常。予氣管插管、有創呼吸機輔助通氣、美平抗感染、祛痰、補充白蛋白、去甲腎上腺素升壓等治療后入院。患者既往史無特殊，無確切鳥類及禽類接觸史。入院查體：T：39℃，P：152次/分，R：20次/分，BP：110/69mmHg。深度鎮靜鎮痛下有創呼吸機輔助通氣，吸氧濃度80%。肢端濕冷，足部出現花斑，左下肺叩診濁音，呼吸音減低，雙中下肺可聞及散在中粗濕啰音,心臟及腹部查體陰性，雙下肢不腫。血氣分析PH 7.218，PO267.3mmHg，PCO252.8mmHg，乳酸2.70mmol/L。血常規：Hb112g/L，PLT21×109/L，WBC17.66×109/L，NEU%96.0%；CRP453.00mg/L，PCT35.09ng/ml；DIC：FDPs ＞ 80.0mg/L，DD13.12mg/l FEU； 心 肌 酶：BNP＞ 35000pg/ml，cTnT115.0ng/L；T亞：CD477cell/ul，CD830cell/ul；生化：ALT73IU/L，AST 505IU/L，ALB23g/L，Cr254umol/L，估算腎小球濾過率18.51ml/min/1.73m2；ANCA及ENA抗體譜陰性；肺泡灌洗液涂片未查見細菌、真菌，抗酸染色及真菌GM實驗陰性；腹部及血管彩超：左側胸腔及腹腔積液，雙側足背動脈局部血栓形成。心臟彩超：左心比例偏大，左室壁搏幅稍減低，整體運動不協調,左室收縮功能測值減低。初步診斷：重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克。入科后予有創通氣及俯臥位通氣等呼吸支持，反復送檢血培養，血及肺泡灌洗液送檢NGS搜尋病原體，予泰能抗感染、激素抗炎、糾正酸堿失衡、維持電解質平衡、升壓、改善循環、補充白蛋白、紅懸及血小板等治療，患者病情仍持續惡化，降鈣素原及乳酸持續上升，肺部感染加重，并出現嚴重循環障礙，肢端明顯缺血、DIC等表現，腎內科會診后予床旁血液透析及內毒素吸附治療，但患者病情無改善，四肢花斑及紫黑色瘀斑缺血改變持續加重，循環難以維持。2019-6-28 16:47患者出現心跳呼吸驟停，瞳孔散大，心電呈一直線，經搶救無效，臨床死亡。

2.討論

患者急性起病，病程短，以發熱、咳嗽并進行性呼吸困難為主要表現，病情進展迅速，其病原學診斷尤其困難。患者死亡后全血及肺泡灌洗液培養結果報告提示為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB），全血及肺泡灌洗液下一代測序（nextgeneration sequencing，NGS）均查見鮑曼不動桿菌及鸚鵡熱衣原體。

鸚鵡熱衣原體為革蘭氏陰性專性細胞內寄生菌,可感染家禽、家畜、鳥類和野生動物等，人類主要經呼吸道或密切接觸感染,其感染可呈隱性、持續性,臨床表現為非典型性肺炎，癥狀從輕到重均有可能，缺乏特異性[1，2]。其治療首選四環素類[3]。在沒有懷疑或缺乏鳥接觸史時，容易漏診誤診。

鮑曼不動桿菌是目前我國最重要的“超級細菌”,其混合感染比例高，經驗選用抗菌藥物困難,其治療原則主要根據藥敏實驗選用敏感藥物[4]。本例患者病原體培養結果提示CR-AB，且僅對替加環素及多粘菌素B敏感，結合NGS結果考慮其與鸚鵡熱衣原體混合感染引起重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克、DIC，病情進展極為迅速，最終引起不可逆的病理生理改變，導致患者臨床死亡。

NGS通過檢測標本中的所有核酸與微生物專用數據庫比對和智能化分析,獲得疑似致病微生物的種屬信息，有助于對于疑難危重感染實現更加快速精準的診療[5]。感染性疾病盡早送檢感染標本明確病原學進行針對性治療至關重要，但是目前的檢測手段難以完成快速精準的病原學診斷,傳統病原學培養及NGS均有很大的發展空間。