基于信息化的手術(shù)室病理標本分時段安全管理

王麗華

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科 江蘇 南京 210008）

凡在手術(shù)室內(nèi)實施手術(shù)所取下的組織、器官或與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標本，這其中很大一部分需送至病理科做病理檢驗，因為活體組織的病理診斷是外科疾病診斷的金標準。手術(shù)病理標本特別是腫瘤患者的病理標本，對患者的疾病診斷、治療及評估疾病預后有著重要意義[1]。手術(shù)標本從離體到出病理報告單，涉及的人員及環(huán)節(jié)繁多，極易出錯[2]，一旦手術(shù)病理標本發(fā)生丟失、混淆、干涸及腐敗等不良事件，不僅影響患者的診斷及治療，嚴重的可導致差錯事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。因此，病理標本的安全管理質(zhì)量直接影響到手術(shù)室的護理管理質(zhì)量，針對手術(shù)標本管理中存在的問題，我科自2019年2月份實行基于信息化的手術(shù)病理標本分時段安全管理后取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.手術(shù)標本管理中的常見問題

1.1 病理申請單、標本袋標簽、標本登記本填寫不規(guī)范病人基本信息漏填、誤填，標本名稱填寫不準確，字跡潦草，交接人員簽名簡化等，給病理科診斷帶來困難和隱患。

1.2 標本送檢不及時

手術(shù)標本切除后，未在半小時內(nèi)固定而是等到手術(shù)完全結(jié)束才固定送檢，容易影響標本質(zhì)量。

1.3 手術(shù)標本處理不規(guī)范

標本固定液的量過多、過少，標本袋大小選擇不合適，標本袋封口不牢靠和未檢查標本袋完整性而造成漏液，標本袋標簽被污染看不清字跡，多個標本未分開放置等。

1.4 手術(shù)標本丟失

各種原因造成標本丟失，如扔進垃圾桶，裹進布類，給家屬看完標本途中丟失，沖入下水道等。

1.5 手術(shù)標本送檢流程不規(guī)范

手術(shù)醫(yī)生不通知巡回護士獨自一人送標本，標本不按規(guī)定放置等。

1.6 電話報告術(shù)中快速冰凍標本結(jié)果，易造成誤傳。

2.改進措施

在以上問題中，我科每個樓層標本柜上均貼有標本送檢流程和SOP，便于送檢時再次核對，常規(guī)標本均是手術(shù)醫(yī)生和巡回護士共同送檢，所有術(shù)中快速冰凍標本結(jié)果均是傳真。因此，針對其它存在的問題，我科采取了基于信息化的手術(shù)標本分時段安全管理，避免會發(fā)生標本安全問題的可能因素。

2.1 所有手術(shù)病理申請單均由手術(shù)醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中填寫，患者的基本信息電腦自動生成，醫(yī)生需選擇標本類型（常規(guī)還是術(shù)中快速冰凍），標本名稱，數(shù)量，患者有無傳染病，術(shù)中所見等，手術(shù)當日打印出標本袋標簽，這樣不需要手寫，杜絕了字跡潦草認不清情況的發(fā)生。

2.2 規(guī)定所有常規(guī)手術(shù)標本均需記錄離體時間，必須在半小時內(nèi)送檢。

2.3 在手術(shù)室內(nèi)設(shè)立病理科分點，常規(guī)標本工作日白天直接送至病理科，不需標本固定液固定，晚夜間及節(jié)假日手術(shù)標本跟以前一樣放置標本柜內(nèi)，在手術(shù)間即根據(jù)標本大小選擇合適的標本袋，手術(shù)醫(yī)生和巡回護士共同送檢，雙人核對和檢查。

2.4 加強科室有關(guān)于手術(shù)標本規(guī)章制度學習，責任落實到人，當標本在臺上時，洗手護士是第一責任人，在臺下時，巡回護士是第一責任人，均須妥善保管標本，直至交到手術(shù)醫(yī)生手中。

2.5 針對術(shù)中快速冰凍標本，我科在每個手術(shù)間電腦里均安裝快速病理信息推送程序，有快速標本需要送檢時，打開該程序，當病理科報告結(jié)果出來并上傳后，不管當前手術(shù)間電腦在進行何種操作，均會第一時間顯示結(jié)果，然后病理科通知專人去取紙質(zhì)報告單送至手術(shù)間，這樣既可以第一時間得知病理結(jié)果，又杜絕了發(fā)生誤傳的可能。

3.結(jié)論

我科手術(shù)室共有四層樓，新樓4、5樓和老樓4、5樓，中間通過連接廊連接，每層樓均設(shè)有標本間和標本柜，本部共有50個手術(shù)間，年手術(shù)量4萬余臺。自2019年2月，在連接廊處設(shè)立病理科分點，在每個手術(shù)間電腦內(nèi)安裝快速病理信息推送程序以后，所有工作日08：00-17：30，手術(shù)常規(guī)病理標本均在離體后半小時內(nèi)，由手術(shù)醫(yī)生直接裝入大小合適的標本袋，貼上打印好的病理標簽，無需固定液固定，直接送至病理科交接；當日17：30-次日08：00以及周末節(jié)假日，手術(shù)標本離體后，均由巡回護士陪同手術(shù)醫(yī)生將標本送至本層樓的標本間，共同核對病人信息和標本袋完整性，檢查固定液的量，巡回護士登記，手術(shù)醫(yī)生簽名，完成送檢流程。所有術(shù)中快速冰凍標本，均是由手術(shù)醫(yī)生提前填寫病理申請單和打印標本袋標簽，標本離體后由巡回護士裝好標本，通知專人攜帶標本盒和登記本來手術(shù)間取，巡回護士填寫登記本，并寫上手術(shù)間信息，當病理科報告出來并上傳電腦后，手術(shù)間電腦里會第一時間顯示結(jié)果，這樣既不耽誤時間，又杜絕了誤報等差錯發(fā)生。

4.體會

手術(shù)病理標本具有不可重復性和唯一性，其檢驗結(jié)果對病人的診斷及治療意義重大，因此加強對手術(shù)標本的安全管理是刻不容緩的。針對可能存在的問題，我們不斷采取措施，努力杜絕差錯的發(fā)生。目前我科所有病理申請單均取消紙質(zhì)單，術(shù)前或術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中填寫，病房護士站接收醫(yī)囑后，醫(yī)生打印出粘貼病理袋的標簽，這樣不經(jīng)過手寫就杜絕了字跡潦草認不清或者誤寫漏寫情況的發(fā)生；在手術(shù)室內(nèi)設(shè)立病理科分點，規(guī)定工作日白天所有標本在離體半小時內(nèi)送檢，不需固定液，由手術(shù)醫(yī)生直接與病理科交接，這樣就杜絕了中間經(jīng)過多多人而造成的差錯發(fā)生；晚夜間及周末節(jié)假日巡回護士陪同手術(shù)醫(yī)生送檢，雙人檢查核對，所有標本柜上貼有手術(shù)標本送檢流程及SOP，再次提醒，盡可能減少差錯發(fā)生率；對于術(shù)中快速標本標本，由經(jīng)過培訓的專人攜帶標本盒和登記本至手術(shù)間拿取，直接送至病理科交接，病理報告結(jié)果第一時間在手術(shù)間電腦上顯示，后取回紙質(zhì)報告單，這樣既可以節(jié)省時間，第一時間知道結(jié)果，便于手術(shù)醫(yī)生決斷，又杜絕了結(jié)果誤傳的發(fā)生。自從實行基于信息化的手術(shù)標本分時段安全管理措施以來，我科未發(fā)生申請單、標本袋標簽等字跡不清、信息誤填漏填現(xiàn)象，未發(fā)生標本送檢不及時，標本液固定不規(guī)范等現(xiàn)象，保障了病人的利益和安全。