14例胸段食管異物急診手術治療效果分析

朱乾坤 吳小波（通訊作者） 徐震壯

（無錫市人民醫院 江蘇 無錫 214023）

胸段食管異物損傷是臨床上常見胸部急癥之一，如得不到及時的治療，可并發多種損傷（包括食管穿孔，食管氣管瘺，食管主動脈瘺，以及胸腔和縱膈感染等），甚至因嚴重的膿毒血癥或大出血而死亡[1]。特別是并發主動脈食管瘺的患者，其死亡率極高[2]。隨著食管鏡技術在臨床上的應用和發展，大部分胸段食管異物可經內窺鏡下取出[3]。但對于一些尖銳的高危異物，如刀片、義齒、魚刺等，容易嵌頓在食管第2和第3生理狹窄處并刺入食管壁內，增加了鏡下取異物的難度，以及發生食管穿孔和死亡的風險，統計數據顯示，胸段食管穿孔的死亡率高達20%～35%[4]。

對于內窺鏡下取出失敗或不能取出的異物，急診手術仍是目前唯一可行的有效治療手段。本研究中，我們回顧性分析了2009年1月—2018年12月急診手術治療的14例胸段食管異物患者的臨床資料，旨在進一步加深對此疾病的認識，提高胸段食管異物損傷的急診手術治療效果。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入2009年1月-2018年12月急診手術治療的胸段食管異物患者14例，其中，男8例，女6例，年齡32～79歲，平均年齡42.8歲。所有患者均有明確的異物吞咽史，并能準確描述異物的類型，其中，動物骨頭6例、魚刺5例、金屬異物3例。

1.2 影像學檢查

所有患者入院后，詳細詢問病史后，行頸、胸部正側位X光檢查、CT檢查、食管X線碘油造影和胃鏡檢查。其中胸片結合食管造影確診9例，其中5例并發食管穿孔；CT檢查確診4例，其中2例異物穿透食管壁，并發縱隔氣腫和縱隔積液；胃鏡確診1例。異物位于胸中上段10例，胸下段4例。根據食管異物損傷分級：I級損傷患者7例，Ⅱ級損傷患者5例，Ⅲ級損傷患者2例。

1.3 治療

14例患者均在就診后24h內手術。其中10例為直接手術，4例因內窺鏡取異物失敗轉手術治療。所有患者于氣管內插管和全麻下進行手術，10例異物位于食管胸中上段者，行右胸第5肋間后外側切口剖胸，取出異物；4例位于下胸段者行左第6肋間外側切口剖胸，取出異物。術中首先明確異物位置，異物處食管一般充血水腫明顯，可用手指輕柔探查異物部位，明確異物與周圍臟器關系后，于異物兩側食管壁縫兩根牽引線，切開牽引線間的食管壁取出異物。異物取出后，對于非穿透性食管損傷，采用1-0prolene線連續縫合食管黏膜、分層間斷縫合食管肌層，加帶蒂胸膜瓣覆蓋。對于穿透性食管損傷伴組織輕度水腫者，采用4-0prolene線連續縫合食管粘膜，間斷縫合肌層，敞開縱隔予以充分引流。對于異物時間較長，穿透性食管損傷且組織水腫較重或縱隔感染較重者，暫時不修補食管壁，清除感染組織后予以食管破口附近置縱隔引流管，同期行胃鏡下十二指腸營養管留置。

2.結果

本組14例患者中，10例行食管切開取異物和同期修補引流，4例行食管切開取異物和縱隔切開引流，未發生大出血等不良事件。所有患者手術順利，無圍手術期死亡。術后并發癥主要有切口感染2例，肺部感染1例，膿胸1例，經抗感染，胸腔充分引流后好轉。

3.討論。

大多數食管異物可通過內窺鏡取出，但仍有部分高危異物需要通過急診手術取出。

本組患者中，I級損傷7例，Ⅱ級患者5例，Ⅲ級患者2例。10例患者直接接受急診手術，4例因內窺鏡取異物失敗轉手術治療。所有患者手術順利，無圍手術期死亡。其原因主要有：①術前診斷明確：仔細的體格檢查，結合行頸、胸部正側位X光檢查、CT檢查、食管X線碘油造影和胃鏡檢查，有利于明確診斷[7]。本組患者中，胸片結合食管造影確診15例，其中5例并發食管穿孔；CT檢查確診4例，其中2例異物穿透食管壁，并發縱隔氣腫；胃鏡確診1例。異物位于胸中上段10例，胸下段4例。②手術處理及時：所有患者均在就診后24h內接受手術。③治療方案制定科學合理：首先，根據異物的解剖位置，位于食管中上段者，選擇右后外側切口，位于下段者，選擇左后外側切口。其次，切開食管取異物前，要明確異物位置，及其與周圍組織關系，避免盲目探查而導致尖銳異物刺破食管或血管。本組患者，10例行食管切開取異物和同期修補引流，4例行食管切開取異物和縱隔切開引流。關胸前所有患者均應給予生理鹽水充分沖洗胸腔，留置胸腔管引流，如感染較重，單獨留置縱隔引流管。

本組患者術后并發癥主要為感染（包括切口感染、肺部感染和膿胸），經抗感染，胸腔充分引流后均好轉。可見術后引流通暢，控制感染對于提高患者預后至關重要。本組患者術后恢復良好，均痊愈出院。術后隨訪3個月患者恢復良好，無明顯食管狹窄，進食正常。

綜上所述，對于內窺鏡不能取出或高危的食管異物應及時采取外科手術治療，在明確診斷的前提下，有利于減少術后并發癥，促進患者恢復。