晶體摘除術后脈絡膜上腔出血1例報告

徐 雯 張曉俊

（南京醫科大學第二附屬醫院 江蘇 南京 210000）

外傷后的繼發性青光眼單純摘除晶體后發生的脈絡膜上腔出血鮮有報道，我科收治一例，報道如下：

1.病例介紹

患者，男，56歲，因“左眼疼痛伴視物不清6月余，加重20天”入院，患者6個月前左眼出現疼痛伴視物不清，未予重視，20天前在當地醫院就診，眼壓高達59mmHg,診斷為“左眼繼發性青光眼、左眼晶體半脫位”，予當地醫院急診行晶體囊內摘除術，術后仍覺左眼疼痛，眼脹明顯，無視力，伴有頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，多次予甘露醇靜滴未見好轉，查眼部B超示脈絡膜上腔出血（鼻上和顳上），遂來我院急診就診，門診擬診“左眼繼發性青光眼、左眼脈絡膜上腔出血、左眼晶體摘除術后”收住入院。追溯病史，患者50年前左眼有外傷史，未予診治。

專科檢查：Vod0.8,Vos無光感，左眼結膜混合充血，角膜霧狀水腫，前房深，前房可見大量的滲出及脫出的玻璃體，虹膜紋理不清，新生血管（-），瞳孔大，直徑約6mm，對光反應消失，晶體缺如，眼底窺不清，右眼檢查未見異常。眼壓：右眼14mmHg，左眼50mmHg。入院后完善相關檢查，予全身及局部降眼壓等對癥處理，未見明顯好轉，后予患者及家屬溝通，在局麻下行左眼前段玻璃體切除+鞏膜切開+脈絡膜上腔放液術，予全周球結膜切開，分離結膜下組織，上下直肌及內外直肌吊線，鼻側及顳側角鞏膜緣切口做輔助切口，入前房，注入粘彈劑，予灌注及前段玻璃體切除，暴露顳上、下、鼻上的鞏膜，予鞏膜切開，釋放脈絡膜上腔大量的陳舊性血，并予前房注入粘彈劑5ml，維持眼壓Tn+1,，注水，水密狀態，術后予糖皮質激素（地塞米松）抗炎及止血等對癥處理。

術后觀察：術后第一天，Vos無光感，左眼瞼腫脹，結膜充血水腫，縫線在位，角膜水腫皺褶，前房深度正常，前房大量的滲出，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對光反應消失，晶體缺如，眼底朦朧窺不清，眼壓：27mmHg,左眼18mmHg。

術后第七天，Vos無光感，左眼瞼輕度腫脹，結膜下出血，色鮮紅，結膜水腫較前減輕，縫線在位，角膜輕度水腫皺褶，前房深度正常，前房少量滲出，前房可見少量的積血，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對光反應消失，晶體缺如，眼底朦朧窺不清，眼壓：21mmHg,左眼18mmHg。

術后第一個月，Vos無光感，左眼外觀無異常，結膜下少量出血，結膜輕度水腫縫線在位，角膜尚透明，前房深度正常，前房尚清，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對光反應消失，晶體缺如，眼底窺不清，眼壓：17mmHg,左眼18mmHg。眼B超：玻璃體腔內可見積化條索狀混濁。

2.討論

脈絡膜上腔出血又稱驅逐性出血，多是內眼手術或眼外傷所致的嚴重眼內出血性并發癥,常可導致發生劇烈的眼部疼痛，煩躁不安，視力下降，視力喪失,甚至眼球萎縮，本病例是患者外傷后晶體半脫位且高眼壓狀態下行晶體摘除發生的脈絡膜上腔出血。目前脈絡膜上腔出血的發生機制尚不清楚，文獻研究表明脈絡膜上腔出血的病理生理過程為多因素參與[1-2]，多數學者認為眼壓驟降是誘發因素之一，本病例患者術前持續高眼壓狀態，術中晶體摘除后眼壓驟降，而睫狀后長動脈在自鞏膜穿入脈絡膜上腔處特別脆弱，容易破裂，眼壓過低容易使睫狀后長動脈破裂從而導致脈絡膜上腔出血的形成。我科翻閱大量的文獻，結合患者現持續高眼壓和無光感狀態，選擇鞏膜切開+脈絡膜上腔放液聯合玻璃體切除術，因術前患者無法觀察眼部情況，結合眼B超表現為典型嚴重的吻狀外觀（鼻上和顳上）以及動態下觀察到動態的流動的液體，明確診斷及手術部位。結合Chu[3]等研究脈絡膜上腔血凝塊完全液化的時間約為7～14d，我科選擇在術后20天的時候手術，此時破裂的血管已愈合,脈絡膜急性充血基本消退,炎癥相對控制，凝血塊大部分液化，這樣鞏膜切開可盡可能縮小，從而減少再次出血及視網膜的損傷，且王睿[4]等人研究表明脈絡膜上腔出血后,睫狀體平坦部、前部視網膜及玻璃體基底部失去正常位置,經睫狀體平坦部進入眼內,可能會損傷前部視網膜，故手術應首先引流脈絡膜上腔積血，結合魏文斌等[5]報告經赤道部或赤道前做放射狀鞏膜切口引流可以促進睫狀體及脈絡膜上腔的血液排出。術中同時經角膜緣切口從前房內注入玻璃體替代物維持眼壓，如粘彈劑、消毒空氣、膨脹氣體等，通過形成前房成形重建眼內壓力可以加速液化的積血從鞏膜切口排出，因術中不能完全排出脈絡膜上腔積血，故暫時留置鞏膜切口不能縫合，而聯合前段玻璃體切除術，可以恢復正常的解剖結構，解除玻璃體視網膜的牽拉。結合王睿[4]等人研究通過灌注瓶高度進行調節眼壓,術中保證眼壓維持正常，促進脈絡膜上腔的積血順利排出，避免眼壓過低再次出血。此外術后輔助糖皮質激素（地塞米松）可抑制炎癥反應，降低視網膜黏連及增生性玻璃體視網膜病變的風險，維持患者眼壓至正常水平。

綜上所述，脈絡膜上腔出血術后持續高眼壓狀態，可選擇脈絡膜上腔出血后14天行鞏膜切開+脈絡膜上腔房爺聯合前段玻璃體切割術，可以有效的控制眼壓，緩解患者疼痛癥狀，但恢復視力有限。