標準化流程在人工膝關節置換中的作用

張鵬 李曉東 田海泉 祁志強 李向毅 楊惠強 王子江

(長治市第二人民醫院骨科 山西 長治 046000）

隨著社會老齡化的日益加劇,老年患者膝關節骨性關節炎發病率逐漸上升。人工膝關節置換已成為老年患者晚期關節炎的治療方法，可明顯改善患者的疼痛、畸形及功能。完成一臺人工膝關節置換，需要主刀醫師與助手的密切配合，筆者對2090年1月-2011年11月的100例老年終末期膝關節炎患者進行人工全膝關節置換，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男性49例，女性51例，平均年齡65.2歲(58歲～78歲)，均為晚期骨性關節炎。合并高血壓病史64例，合并糖尿病史23例，均行I期置換。患者均存在嚴重關節疼痛及活動受限，經長期保守治療無效。膝關節負重位X線顯示晚期骨性關節炎改變。

1.2 研究方法

將我院骨科于2009年1月—2011年1月收治的100例人工膝關節置換患者隨機分為兩組。50例患者為對照組及50例患者為實驗組。對照組采用常規人工膝關節置換流程；實驗組采用標準流程進行人工膝關節置換。比較兩組在手術時間、術中出血、并發癥、KSS（膝關節協會）評分。

1.3 標準化流程手術方法

1.3.1 手術由同一組人員完成，采用氣官插管全麻，仰臥位。術者站于患膝同側，一助站于術者對側，二助站于術者同側，患者頭側。手術采用膝前正中人路或股內側肌下入路，髕骨內側緣進入關節腔，銳性去除髕下部分脂肪墊，切除髕上炎性滑膜組織，自脛骨前方內側銳性剝離內側副韌帶淺層，翻轉髕骨，放置Hoffmann拉鉤，切除外側半月板。骨鑿鑿除髁間窩骨贅，切除前后交叉韌帶。股骨遠端截骨采用髓內定位，截骨時保持外翻6°。股骨外旋截骨采用外旋3°～5°截骨。脛骨近端截骨以外側脛骨關節面（內翻膝）為基準，截骨厚度為10mm,采用髓外定位，保持截骨面后傾5°,確保脛骨旋轉定位準確。袖套樣剝離脛骨后內側，咬除脛骨內側增生骨贅。放置間隙測塊確定膝關節屈伸間隙平衡。安裝股骨試模，脛骨試模及襯墊，確定脛骨假體旋轉定位準確，髕骨軌跡良好，以及屈伸活動中內外間隙穩定、平衡。取出試模，準備脛骨基座完畢。行髕骨成形，周緣去神經化。脈沖沖洗槍沖洗關節，準備股骨、脛骨骨床完畢后，依次安裝脛骨基座、股骨試模及相應厚度的聚乙烯襯墊。伸直位固定待骨水泥穩固后，沖洗關節腔，徹底止血，放置引流，縫合關節囊后，注射1g氨甲環酸于關節腔內，縫合皮下及皮膚，適當加壓包扎固定。

整個手術過程中，主刀醫師主導手術過程，第一助手輔助主導醫師顯露、止血，保護好重要結構，確保器械安置精準、穩定，準確截骨，防止暴力及反復操作，保護好周圍組織，防止頻繁損傷。第二助手配合主刀醫師及第一助手完成各項輔助操作，確保操作過程中膝關節的穩定，拉鉤、Hoffman翹的準確、穩定放置，保證手術流程順暢。

1.3.2 術后處理 (1)術后指導患者主被動踝關節屈伸功能鍛煉，術后即可開始股四頭肌等長收縮鍛煉，應用利伐沙班抗凝治療；(2)預防性使用抗生素治療2日，鎮痛藥物控制術后疼痛；(3)觀察引流管，引流量少于50ml拔管；(4)術后綜合患者的自身基礎疾病及恢復情況，給予拆線，一般術后14～17天；(5)膝關節屈曲活動范圍于90°～0°，辦理出院，指導患者康復功能鍛煉，定期復查。

2.結果

經6月～2年的隨訪，平均隨訪時間1.2年，隨訪患者膝關節疼痛、畸形、關節活動度較術前明顯好轉。術后X線片示下肢力線矯正滿意，無低位髕骨、假體無松動并發癥。

對照組共4例出現并發癥，發生率8%。其中術中股骨髁骨折3例，術中側副韌帶損傷1例。實驗組中1例并發癥，即股骨髁骨折1例，發生率為2%。兩組患者均無假體周圍感染。對照組平均手術時間100～120分鐘，平均出血量250～350ml,KSS評分平均86分。實驗組平均手術時間60～90分鐘，平均出血量150～200ml,KSS評分平均90分。實驗組各項指標均優于對照組。依據美國1989年膝關節外科學會的評分標準,對照組與實驗組患者總分均達到80分以上，效果滿意。

3.討論

人工膝關節置換術是目前膝關節晚期疾病的一種成熟的治療方法，手術過程基本為標準化、流程化操作，要求對人工膝關節置換經過理論知識及專業操作的專科培訓，手術過程要求精確、完美，膝關節的下肢力線對線好，屈伸位膝關節穩定，膝關節術后活動恢復滿意。完成一臺完美的人工膝關節置換手術，有良好的團隊合作非常重要，需要主刀醫生與助手的精確、完美的配合。

主刀醫生在手術過程中起核心作用，控制整個手術的流程及精確操作，確保每一步都準確無誤，避免暴力操作，避免術中出現并發癥。助手則配合主刀醫生完成相關輔助操作。整個手術過程中，只有主刀醫生及助手的完美配合，才能節省手術時間，減少術中出血，減少并發癥，提高患者的療效。本次研究中通過前后50例膝關節置換手術的對比，結果顯示通過醫生團隊術中配合的逐漸熟練、成熟，在手術時間、術中出血、并發癥、KSS（膝關節協會）評分等方面均明顯提高。

綜上所述，在膝關節置換的手術過程中，醫生團隊的規范化標準化流程及熟練的配合，能極大提高手術的效果，減少術中并發癥。