33例急腹癥患者手術指征的臨床體會

朱 博 鄭 智 ( 通訊作者 ) 夏 灝 張 勤 萬 奇 張 旭

( 石首市人民醫院 湖北 石首 434400）

我院2014年6月-2019年6月，收治具有相對手術指征且準備實施手術的急腹癥患者33例，均經非手術治療痊愈，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男23例，女10例；年齡11～69歲，平均年齡46.6歲；發病至入院時間0.5～5小時，平均1.2小時；門診均以急腹癥收入院。

1.2 臨床診斷

33例中，胃十二指腸潰瘍急性穿孔7例，外傷性脾包膜下破裂6例，外傷性腹膜后血腫8例，急性腸梗阻12例，穿孔與梗阻的患者都進行了腹部X線檢查，外傷的出血患者都進行了胸腹部的CT檢查，均在入院8小時以內確診。

1.3 治療結果

所有病例先由病區高年資二線值班醫師查房，觀察治療時間為3～72小時，平均13.5小時，認定有相對手術指征且準備實施手術；經進一步請三線主任醫師會診，改用保守治療，結果無1例中轉手術，全部痊愈出院，住院時長6～21天，平均12.3天。

2.體會

2.1 絕對手術指征的把握

急腹癥一旦確診且具有絕對手術指征時，就要分秒必爭的盡早手術，以阻止病情的惡化和搶救患者的生命。胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔污染嚴重、合并休克與彌漫性腹膜炎時，外傷性脾破裂與腹膜后血腫失血量大、休克難以糾正或合并多發損傷時，腸梗阻為閉袢性梗阻、存在腸絞窄可能或有缺血與壞死傾向時，這些如不及時手術，都可以因合并中毒性休克或失血性休克等危及患者生命。早期，我們就有過這樣的教訓：1例腹膜后巨大血腫患者，經大量輸血抗休克治療效果欠佳，已具備絕對手術指征，這時對手術仍有些猶豫，后來即使進行了手術，加上當時處理結扎髂內動脈不夠嫻熟，終因低血壓時間過長，于術后第三日并發多器官功能衰竭死亡。

2.2 相對手術指征的管控

急腹癥合并有腹膜炎或/和休克征兆，呈現一個有相對手術指征的狀況時，這是我們特別是年輕醫生較難把控的。大都以較積極的方式實施了手術，避免了因觀察治療可能帶來的風險，規避了與家屬溝通可能帶來的不理解，迎合了青年醫師喜歡做手術的想法，當然也大都取得了較好的效果。這盡管符合醫療原則與診療規范，但無形之中是否放寬了手術指征，讓患者增加了一次手術打擊或者失去了一個功能器官，更是值得我們思考與探索的問題。對于有相對手術指征而又無絕對手術指征的患者，進行必要的保守治療予以嚴密觀察，不僅遵循了診療指南，也能規避過度醫療之嫌而體現醫者大愛情懷，是很有價值和意義的。本組33例，改用非手術治療，獲得了很好的效果。

2.2.1 潰瘍病急性穿孔的非手術治療適應癥 單純潰瘍穿孔，腹腔滲出少，全身情況好，腹膜炎有局限趨勢及可能，無嚴重感染及休克者，都可以予以非手術治療[1]。經保守治療穩定后，對潰瘍病再進行規范的內科治療，基本上都可以獲得痊愈，避免了修補手術甚至胃大部切除術。

2.2.2 脾包膜下破裂的非手術治療適應癥 脾中央型破裂、脾被膜下破裂都因包膜完整，出血量受到限制，可形成血腫而最終被吸收[2]；這兩種情況都可以進行嚴密的觀察予以非手術治療，從而還能保留脾臟的功能，避免了器官的喪失，尤其對兒童更為重要。

2.2.3 腹膜后血腫的非手術治療適應證 一般后腹膜少量出血，往往能自行局限吸收無需手術[3]；預防和治療因腹膜后血腫所致的出血性休克，常常能夠達到控制的效果，只有抗休克無效，有可能需要結扎一側甚至對側髂內動脈時，手術才更有必要和價值。

2.2.4 急性腸梗阻的非手術治療適應證 非手術治療原則上是每一個腸梗阻病人必須首先采用的方法，很多單純性腸梗阻常能通過非手術治療痊愈，即使是惡性腸梗阻也不是手術治療為首選[4]。就是需要手術的患者，行非手術治療改善患者的一般情況和期間進行必要的觀察也是至關重要的。

2.3 中轉手術時機的掌控

急腹癥因只有或者無相對手術指征在進行非手術治療時，是可以向有絕對手術指征轉化的，務必要進行嚴密的動態觀察，提前做好術前準備以防措手不及，對發現有中轉手術時機的患者及時手術。譬如潰瘍病穿孔非手術治療6-8小時后，病情仍繼續加重應及時進行手術，且腹腔鏡下的穿孔修補術具有微創等方面的優勢[5]。以前，我們也積累到這方面的經驗：1例脾被膜下破裂患者在住院觀察治療期間，不遵醫囑下床碰撞到左季肋部，再次受傷后又未及時報告，發生真性脾破裂，因觀察不太嚴密及時和血源準備不太充分，在邊抗休克邊行脾切除術之后，因失血和輸血過多造成肝功能嚴重受損，采取血漿置換等措施，盡管好不容易挽救了患者生命，但終因合并腦損害留下了偶發癲癇與智力下降的后遺癥。

2.4 放寬手術指征的被動

對看似有相對手術指征的急腹癥患者，在未進行精準診斷、充分觀察、三級查房和會診討論的基礎上，擅自放寬手術不僅不能爭取到主動，不能通過簡單快捷的方式化解風險、一刀了之的解決問題，甚至還會帶來不少麻煩。早期，我們就發生過結核性腹膜炎并腸梗阻、腹腔廣泛致密癌性粘連致腸梗阻的病例，在進行剖腹探查時，手術根本無法解決問題，反而增加了一次手術打擊，增加了再次粘連機會和引來了可以規避的醫療投訴，陷入一種極其被動甚至難以補救的狀況。