尤松鑫從脾論治慢性乙型肝炎經驗介紹

王文林 彭海燕

（1南京理工大學醫院中醫科 江蘇 南京 210024）

（2尤松鑫江蘇省名老中醫藥專家傳承工作室 江蘇 南京 210024）

（3江蘇省中醫院腫瘤科 江蘇 南京 210029)

在我國約有9300萬人感染乙型肝炎病毒（HBV），其中超過1/5患者會出現臨床癥狀或者肝功能損傷，臨床與實驗研究均證實HBV感染與原發性肝癌發生密切相關[1]。吾師尤松鑫教授是南京中醫藥大學教授、主任中醫師、博士研究生導師，是國家中醫藥管理局尤松鑫名老中醫學術傳承工作室、第三批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，基于中醫藏象學對肝脾相關性的認識，從脾論治慢性乙型肝炎，取得了良好的臨床療效，現介紹如下。

1.慢性乙型肝炎病程中常見肝脾不調證

HBV按照中醫學理論，邪氣纏綿難除，類似濕邪之性，濕邪最易困遏脾氣，脾失健運，故見食欲不振，惡心或者厭油；脾主四肢，在體合于肌肉，故見肢體倦怠；濕阻氣滯，影響肝主疏泄功能，肝氣郁結，不通而痛，故見肝區或是上腹部不適。從五行歸屬而言，脾屬土，肝屬木，生理上木克土，病變時可出現木橫犯土，或是土壅侮木，是造成病情加重的重要機制。

2.常用六法從脾論治慢性乙型肝炎

2.1 健脾法

脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，一日三餐，人體所攝入的水谷食物均有賴于脾氣運化，不斷充養機體，若因先天體質脾氣虛弱，或是后天調養失當，脾氣受損，運化失職，則水谷不得及時運化，反致停滯而成為宿食痰濕之邪，影響全身氣機，壅滯中焦，樞機不利，導致肝失疏泄，此為土壅侮木。臨床多見胃脘、兩脅作脹，噯氣頻頻，食欲不振，舌苔膩，脈細弱；日久則見肢體倦怠，面色萎黃。此時當從健脾入手，采用健脾助運治法，基礎方用六君子湯。藥用人參、白術、茯苓、甘草益氣健脾，半夏燥濕化痰，陳皮利氣行痰，諸藥配合以益氣補中，健脾養胃，行氣化滯，燥濕除痰，理氣降逆。

2.2 溫脾法

陽氣不足之體，中焦無火，水谷不化，停積于中，陽虛陰盛，本虛標實，正愈虛而邪愈盛，邪愈盛而正愈虛。臨床多見胃脘冷痛，進食量少，口淡不渴，大便稀溏，畏寒肢冷，舌質淡暗，苔白膩，脈沉。此時當溫運脾陽，攻下寒實，使邪去而正安，腑氣通暢，基礎方用溫脾湯。藥用附子、干姜溫陽祛寒，人參、甘草益氣補脾，大黃蕩滌積滯，諸藥配合以溫補脾陽，攻下冷積。

2.3 醒脾法

外濕內濕相召，濕濁彌漫三焦，脾受濕困，運化失常，濕性重濁粘膩，濕性趨下，清濁相混，清者不升，濁者不降。臨床多見頭重昏蒙，痰多胸悶，脘痞腹脹，大便粘膩不爽，小便混濁，舌苔厚膩，脈濡。此時當醒脾助運，即以芳香之品推動氣機走竄，祛除濕邪，恢復脾氣運化，基礎方用不換金正氣散。藥用藿香芳香化濁，和中止嘔；配以木香、砂仁加強芳香化濕之力，陳皮、半夏理氣化痰，和胃降逆，蒼術、厚樸苦溫燥濕，共奏醒脾助運，化濕和胃之效。

2.4 升脾法

脾與胃互為表里，納運結合，升降相因，燥濕相濟，脾主升清，若脾氣不升，清氣不能上榮頭面及全身，則見頭暈目眩，心悸氣短，肢體消瘦，面色萎黃；中氣下陷，升舉無力，則見腹部墜脹，久瀉脫肛等癥。此時當補中益氣，升陽舉陷，基礎方用補中益氣湯。藥用黃芪味甘微溫，入脾肺經，補中益氣，升陽固表，故為君藥；配伍人參、炙甘草、白術，補氣健脾為臣藥；當歸養血和營，協人參、黃芪補氣養血；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥以升提下陷之中氣，共為佐使；炙甘草調和諸藥為使藥。

2.5 燥脾法

脾五行屬土，功能上主運化水液，脾失健運，土不制水，水液泛濫。水液泛濫肌膚，可見水腫；水液停留或滲注于體內某一部位，可見痰飲；水液不歸正化，但走腸間，可見小便量少而大便溏泄。此時當燥濕利水，基礎方用實脾飲。藥用附子、干姜辛熱溫陽，配合草果、木香、厚樸辛香燥脾，茯苓、白術、大棗、甘草、木瓜健脾助運，大腹皮行氣利水，共奏溫脾暖腎，利水消腫之功。

2.6 瀉脾法

脾開竅于口，其華在唇，飲食不調，火熱蘊結于脾，伏而不散，可見咽喉干痛、兩眼紅赤、鼻腔熱烘、口干舌痛以及爛嘴角、流鼻血、牙痛等癥狀。此時當清降與升散并進，基礎方用瀉黃散。藥用石膏、山梔瀉脾胃積熱為君；防風疏散脾經伏火為臣；藿香葉芳香醒脾為佐；甘草瀉火和中為使。配合成方，共奏瀉脾胃伏火之功。

3.典型病案介紹

患者吳某，慢性乙型肝炎病史6年，反復出現肝功能異常，已經服用抗病毒藥物恩替卡韋分散片1mg/日，目前HBV-DNA數值略高于正常值。患者自覺肢體沉重，倦怠乏力，胸悶脘痞，食欲不振，大便稀溏，小便混濁，舌質淡紅，苔白膩，脈濡。2 周前查肝功能示：ALT：338U/L，AST：107 U/L，GGT：117 U/L。辨證屬濕蘊中焦，脾氣受困，治法擬芳香化濕，醒脾助運，方選不換金正氣散加減，藥用：藿香10g，陳皮6g，半夏10g，蒼術10g，厚樸6g，木香10g，砂仁3g，豬苓10g，茯苓10g，郁金10g，雞內金6g，車前子15g（包煎），六一散15g（包煎）。14劑，水煎服，日1劑。復診時患者訴藥后食欲好轉，肢體亦覺較輕快，大便已經成形，但有時口干，查舌質淡紅，苔薄黃，脈弦，前法化濕已經見效，恐邪有化熱趨勢，故前方去厚樸、木香、砂仁，加夏枯草10g，黃芩10g，路路通10g，小通草6g，再予14劑，水煎服，日1劑。2月后復查肝功能示：ALT：51U/L，AST：36 U/L，GGT：48 U/L。

4.體會

乙型肝炎病毒嗜肝，易黏附于肝細胞表面，難以被清除，此特性類似中醫所論濕邪，患者感染病毒后病情多呈慢性化，病程較長[2]。按照中醫病機理論，當屬濕邪困遏脾氣，脾不健運，濕蘊中焦，影響肝膽疏泄，肝氣郁滯，屬土壅侮木證候。尤老師治療此類患者時抓住中焦肝脾不調的關鍵病機，從脾入手，化濕運脾，使中焦升降有序，清濁得分，促進肝主疏泄復常，取得了良好的臨床療效，既能改善患者的臨床癥狀，亦可有效地保護肝功能、恢復肝酶的正常代謝。不換金正氣散具有燥濕運脾和胃之功，其方含有平胃散、二陳湯之意，并且方中選用藿香為主藥，具有芳香化濁，和中止嘔的功效，其嫩葉每被作為時鮮野菜，可健脾開胃，尤其是暑濕季節，常選其治療濕阻脾胃所致諸癥。在此基礎上，更加郁金、雞內金，為二金湯之意，促進膽汁排泄，雞內金為雞沙囊內壁，最善消食積。王燾言：“治濕不利小便，非其治也”，脾為濕困，運化失職，內生之濕當從小便排出，故又加車前子、六一散利水除濕，給邪以出路。