5例置PICC管后并發靜脈血栓患者的護理

龍秀蘭

（中山醫科大學孫逸仙紀念醫院 廣東 廣州 51000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC）具有安全可靠、操作方便等優點，應用于長期輸液患者，避免了反復穿刺所產生的痛苦。然而，盡管PICC存在許多優點，但伴隨多種危險與并發癥，常見的有靜脈血栓。當靜脈血流出現遲緩，且血管內膜損傷，血液呈現高凝狀態，則形成靜脈栓塞，在出現急性非化膿性炎癥以后，極易激發形成靜脈血栓。在PICC導管置入以后，機體創面包裹組織蛋白、血漿，導管內面有纖維蛋白沉積，當細菌附著以后，生物膜迅速將其包裹，無法受到機體的吞噬作用，從而形成血栓[2]。把我科自2010年9月—2012年10月在臨床上出現PICC深靜脈血栓的5例患者進行分類，再按血栓的類型進行治療，目前國內對血栓應用低分子肝素和尿激酶的報道較多，故分別用低分子肝素和尿激酶進行治療，結果報告如下。

1.一般資料

本次研究對象選擇2010年9月-2012年10月我科236例行PICC置管腫瘤患者，置管后出現深靜脈血栓患者5例，均為男性患者，年齡為28～59歲，中位數年齡（40.8±3.4）歲。5例的患者中有3例診斷為肺癌，1例診斷為食管癌，1例診斷為鼻咽癌。上述5例給予深靜脈置管均為第1 次使用美國巴德三向瓣膜式PICC導管化療。PICC深靜脈血栓的臨床表現：在PICC置管以后伴隨發熱，且置管側上肢出現疼痛、腫脹、皮膚顏色發紺、皮溫升高及上臂肌肉酸脹。B超考慮：上肢靜脈血栓形成。

2.治療方法

2.1 溶栓治療

常用藥物巴曲酶、尿激酶。① 尿激酶：作用于凝血酶，在發病3-5天內應用此藥物治療效果更佳，臨床較常用。用PICC管配有尿激酶25萬U+0.9%氯化鈉100ml快速靜滴，2次／d，用2周。②巴曲酶：主要針對纖維蛋白，對陳舊性血栓效果較好。

2.2 抗凝治療

常用藥物低分子肝素、華法林。①低分子肝素：急性期使用速碧林（低分子肝素鈣注射液）0.4ml皮下注射2次／d。②華法林：僅口服有效，奏效慢而持久臨床較少用。

2.3 祛聚治療

常用藥物腸溶阿斯匹林、低分子右旋糖酐、丹參注射液。

3.護理方法

3.1 針對性護理

3.1.1 血栓早期癥狀的觀察：穿刺點發紅、皮溫增高、皮膚顏色發紺、置管靜脈上臂肌肉出現酸脹疼痛、臂圍增粗等情況報告醫生，以發現早期血栓形成血栓發現得越早，溶栓治療效果越好。

3.1.2 心理護理與溶栓治療：對患者進行心理護理，講述置管后誘發靜脈血栓原因，緩解患者焦慮與緊張等負性情緒。溶栓抗凝治療前告知患者或家屬治療的目的、方法及配合注意事項，以取得其理解與配合，說明治療期間可能發生出血情況有出現消化道、顱頭等出血、肺栓塞。

3.1.3 血栓側肢體護理：①對于急性期患者，應當保持絕對臥床休息月1～2周，健側臥位體位，避免患側受到壓迫，患肢禁止劇烈活動，指導患者做握拳、松拳動作，有助于靜脈血液回流，進而減輕上臂的腫脹。②將患肢抬高20～30°，有助于血液回流，患肢需加強保暖，調整室溫為25℃，患肢不可劇烈運動或者按摩，制動患肢，避免栓子脫落引發肺栓塞[8]。③每天對健肢、患肢的同一水平臂圍進行測量，并干茶患肢的消腫情況，以及患肢皮膚的溫度、顏色、感覺、橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。④33%硫酸鎂濕敷2次／d，每次20～30分鐘。⑤喜遼妥外涂4～5次／d。⑥禁止冷敷熱敷，主要由于此法可促進組織代謝，促進耗氧量增加，不利于患者，其中冷敷誘發血管收縮，對健肢循環、接觸疼痛不利。⑦避免患肢靜脈注射與輸液。

3.1.4 觀察全身癥狀體征：生命體征、意識；有無頭暈、頭痛 ；有無呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、胸悶、胸痛；檢測凝血功能。

3.1.5 4例患者經過治療血栓消失,可繼續應用PICC完成化療。1例患者血栓不消退,經溶栓、抗凝、活血化淤治療2周后拔管。拔除PICC管后繼續觀察血栓側肢體1周。

3.2 預防性護理

3.2.1 預防血栓形成的護理措施：①護理人員需具備高度責任心，熟練掌握與了解PICC置管的適應癥與禁忌癥，其中禁忌癥包含乳腺癌者術側上腔靜脈、肢體綜合征、上腔靜脈有靜脈血栓，特比注意隱匿性[9]。②操作過程需以無菌操作為基本要求，佩戴無粉手套，若需應用滑石粉手套，需使用生理鹽水將滑石粉沖凈，操作過程動作輕揉，手套不可與管壁直接接觸。③護理人員需熟練掌握與了解血管解剖，操作盡量一次成功，避免反復穿刺損傷協管內膜，選擇貴要靜脈置管，主要由于貴要靜脈的管徑較粗，且靜脈瓣較少，不可使用頭靜脈，主要由于頭靜脈具有凹凸不平的走向，增加導管送入的難度，容易因不到位而引發并發癥[10]。④PICC置管后第2～7天每天做握拳，松拳動作200～300次，預防機械性靜脈炎。⑤穿刺點滲血要及時更換敷貼，避免壓迫置管側肢，引起血流緩慢。劉⑥使用脂肪乳，血制品，甘露醇，化療藥等高危藥物要用0.9%生理鹽水100ml沖管。封管方法：0.9%生理鹽水20ml先脈式沖管，余2～5ml生理鹽水再用正壓式封管。

3.2.2 預防肺栓塞的護理：患者在行抗凝與溶栓治療后，存在繼發性出血概率，護理人員需密切關注癥狀變化，如置管部位血腫、青紫問題，以及皮膚黏膜的出血問題。通過對血象定期監測，獲取纖維蛋白原情況與凝血時間。患者在實施溶栓、抗凝等綜合治療以外，對于急性期患者，還需保持絕對臥床7～14天，避免靜脈壓增高的誘發因素，預防栓子脫落。密切關注患者的栓子脫落栓塞以其他器官病癥，詳細記錄，并將其及時反饋給醫師，若患者突然發生發紺、咯血、呼吸困難、呼吸困難，以及休克，需考慮發生肺栓塞，應當及時告知醫師，并采取措施進行處理。

4.結果

4例患者應用抗凝、抗栓治療方案。在治療后5～15天，癥狀減輕，病情好轉留30天以后實施血管彩超進行復查，可見深靜脈無異樣，提示患者經過治療后血栓消失，未出現肺部等其他臟器的栓塞癥狀。其中1例患者治療后血栓消失，繼續采用PICC置管完成化療。其中1例患者血栓不消退,經治療2周后拔管，拔管前,先回抽2ml血丟棄,避免在拔管后出現栓塞，拔管過程中動作輕揉，禁止用力過猛，避免血栓脫落，或者導管在體內出現斷裂。拔除PICC管后繼續觀察血栓側肢體 1 周，血栓消失，腫脹消退，好轉，無肺或其他臟器栓塞癥狀。

5.討論

在國外的一項研究數據中指出，美國每年因DVT住院約為60萬人，其中死于肺栓塞者約為20萬人，在常見死因中占據第三位[3]。一般情況下，溶栓治療在7～14天屬于最不穩定階段，栓子脫落應當警惕肺栓塞。栓子在脫落以后，經靜脈血流入肺動脈，引發肺栓塞，對患者生命安全產生威脅[14]。PICC置管引發靜脈血栓形成的原因有很多，詳細如下①高凝狀態：腫瘤患者自身疾病存在相關性，有研究指出，惡性腫瘤者血栓發生危險是普通人發病的7倍，特別是血液腫瘤，危險性最高，緊隨其后的為肺癌、胃腸道腫瘤者。②靜脈壁損傷：化療藥物對血管內皮的損傷；PICC導管對血管內皮的損傷。③血流緩慢：PICC置管肢體活動減少[5]。5例病例中有1例鼻咽癌患者血小板276×10/L正常范圍內偏高，經過治療血栓消失，可繼續應用PICC完成化療血栓不消退，腫瘤細胞的血小板誘導凝聚能力越強，形成血小板概率則越高[6]。抗癌藥物以生物堿制劑、化學制劑為主，極易誘發血管內皮細胞損傷與血管纖維化，從而引發血栓形成[7]。