球囊腹主動脈阻斷下前置胎盤剖宮產術的圍手術期護理

盛冬梅 肖慈英 張菊明

（宜賓市第一人民醫院手術室 四川 宜賓 644000）

隨著二胎政策的全面開放，越來越多的前置胎盤產婦面臨大失血和切除子宮的危險。剖宮產史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處常有子宮內膜的缺陷。胎盤植入合并前置胎盤的危險性取決于以前剖宮產的次數。瘢痕子宮常伴有前置胎盤，在剖宮產時往往因子宮的大出血而行子宮切除。球囊置入時指在放射的引導下局麻穿刺右側股動脈，透視下觀察導管尖端的位置與腹主動脈，妥善固定血管鞘、導管。在我院產科、血管外科、放射科和手術室麻醉科共同開展的分站式的介入治療應用于前置胎盤病員的剖宮產術中發現，不管是從失血量、輸血量、手術時間、住院時間都有顯著的改善，對此類高危妊娠患者提供了極大的安全保障。現將50例患者的護理配合的經驗總結如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2017年的12月-2018年12月開展手術即分站式雜交手術所做的50例前置胎盤剖宮產術。年齡32～42歲。邊緣型前置胎盤8例，中央型前置胎盤33例，兇險型前置胎盤伴植入9例，50位產婦皆是瘢痕子宮。在介入下行球囊腹主動脈置入。在娩出胎兒后行球囊的擴張阻斷血流，行胎盤的剝離并進行子宮的止血和子宮的B-Lynch縫合。手術時間50～91分鐘，失血量300--2200ML、尿量100--450ML。

1.2 方法

球囊置入和栓塞：患者選擇平臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺右股動脈，根據血管選擇8F血管鞘置入，經血管鞘入導絲并導入Forgety球囊導管，透視下導管尖端位于第三腰椎下緣。連通三通、注射器，妥善固定血管鞘、導管，紗布包扎。在手術過程中，在娩出胎兒后，腹主動脈球囊阻斷。剝離胎盤，根據手術的具體情況可以進行多次阻斷，進行子宮的止血和縫合。對于阻斷止血效果不佳的患者，在手術結束后再次到放射科進行栓塞止血，超滑導絲置入導管，導絲導管交替進入右髂內動脈，再次造影確認子宮動脈，行明膠海綿栓塞治療，明膠海綿+造影劑+生理鹽水混合液經單彎導絲在DSA引導下行子宮動脈栓塞，避免混合液返流。確定栓塞良好，同發完成左側的子宮動脈栓塞，術畢進入右髂動脈，造影顯示子宮動脈迂回增粗，選擇進入子宮動脈，再次確認子宮動脈完成栓塞。術畢，行彈力繃帶加壓穿刺點止血。

2.圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前和患者及家屬的積極溝通。向其講解成功的病例，消除其顧慮，樹立其和家屬的信心。和患者講解其側臥的注意事項及要點，在手術間配合麻醉醫師進行麻醉。術前禁食6小時，禁飲2小時。

2.1.2 術前準備 ①評估患者的全身情況，包括一般情況和特殊的檢查情況。此50位患者皆是二次以上的妊娠史。②完善各種檢查，特別是PT檢查。③抗生素的準備，為預防感染，在胎兒娩出后給予抗生素的靜脈輸注，術前一天備血4U-6U。

2.2 術中護理

2.2.1 液體通道的建立 前置胎盤的手術，在未開展此類手術前產婦的出血量最大的達到3000ML-5000ML.開展此手術后，只有一例病員因子宮收縮乏力，胎盤置入深出血超過2000ML而對病員進行子宮切除。其他49位患者均保留子宮，且出血量在300-450ML。對所有的手術患者采取雙靜脈留置針：16G和20G,兩條通道都連接兩個三通，預留輸血通道和術中輸入縮宮素的通道。

2.2.2 加強術中的保溫 ①加強術中的保溫措施，使用充氣式保溫毯，保溫毯的有小孔的一面向上平鋪，患者直接睡于保溫毯上，設置溫度37～39°，開始后10分鐘巡回護士用手感觸保溫毯的加溫效果并詢問患者。②沖洗液的加溫 在胎盤剝離后的子宮腔的沖洗液在保溫柜中加溫到體溫37°，減少因大量沖洗而造成體溫的流失。50例手術的沖洗量在800～1500ML之間，用稀釋的碘伏生理鹽水進行沖洗③靜脈液體的加溫 使用靜脈液體加溫器，對輸入的液體進行加溫處理，手術過程中輸液的量650～3500ML，最大輸液量3500的患者的手術時間為90分鐘，輸液速度快，對輸液的加溫是非常有必要的，出室前監測病員的體溫。50位患者大的出室的體溫都在36.8～37.3℃。

2.2.3 出入量的觀察記錄 嚴格記錄手術的出入量，手術開始前倒掉集尿袋中的尿液。準備雙瓶的吸引器，吸羊水時更換吸引器的接口，將血液和羊水分開吸引，更能估計出入量。對出血量的估計可以用干紗墊50ML,小紗布30ML來計算出入量，密切觀察患者的生命體征。

2.2.4 新生兒的護理 協助助產士和新生兒科的醫師做好新生兒的護理。提前10-15min將新生兒輻射臺開啟，備好搶救物品如新生兒面罩、嬰幼兒氣管導管、喉鏡和急救藥品，新生兒急救臺靠近麻醉機，便于新生兒的插管搶救。

3.術中配合的護理

手術安排高資質的護理人員進行巡回的配合，洗手護士要求在手術室三年以上，對產科手術流程熟悉。提前配置靜脈用縮宮素，手術臺上的益母草注射液和縮宮素分別固定用不同的空針進行抽吸，并提醒器械護士。嚴格做手術物品的清點，手術前、關子宮前后、關腹腔前后、縫合皮膚后分別和器械護士做清點，做到無遺漏。積極與其他科室進行溝通，如需要轉入ICU的患者提前和ICU做好聯系，手術結束前和放射科聯系，請對方做迎接患者的準備。

4.球囊使用的護理

血管外科在放射科安置球囊后患者進入手術室，巡回護士要關注動脈穿刺點的出血情況，球囊安置24小時內的出血的機率較大。此類手術的麻醉方式是硬膜外和蛛網膜下腔的聯合麻醉，在麻醉時協助醫師擺放患者的側臥位，將患者的穿刺處的管道的折疊。套件取出術后每半時觀察子宮的出血量、顏色、性狀并記錄。采用電子稱重法來量化出血量。觀察雙足背的動脈的搏動，雙側下肢的的皮膚溫度和皮膚的顏色。

5.麻醉的護理配合

麻醉后觀察患者的反應，防止低壓綜合征。患者訴不舒服時，應協助醫師調整患者子宮的位置，防止壓迫腹主動脈而引起不適。

5.1 術后護理

5.1.1臥床休息，患側下肢的制動6小時，觀察穿刺部位的出血情況，保持尿管的通暢，多飲水，促進造影劑的排出，發現異常及時通知醫師處理[2]。監測生命體征的變化，子宮收縮的程度，密切觀察子宮的出血量。

5.2 對患者和家屬的健康宣教

著重提出這類手術是前置胎盤孕婦中胎兒和孕婦都較為安全的手術，而且這種手術也不會影響以后的生活。

6.結果

分站式的介入治療應用于前置胎盤病員的剖宮產術從失血量、輸血量、手術時間、住院時間都有顯著的改善，對此類高危妊娠患者提供了極大的安全保障。50位產婦手術時間最長90分鐘，失血量300～2200ML、尿量100～450ML。放射性血管介入是近幾年才應用的于產科的新興技術，通過封堵，可以減少子宮的灌注，近而減少子宮的出血，亦減少臨床的用血，對產婦的生命安全和經濟都是雙贏。

7.討論

剖宮產術的再次妊娠、瘢痕部位妊娠，前置胎盤，胎盤植入等的發生率也日益增多[3].我院開展的子宮栓塞術的目的是減少子宮的出血，保留子宮。子宮的血流豐富，在其動脈栓塞時側支循環建立，不會因為栓塞而使其缺血壞死[4]。而產婦的分娩質量不但影響著產婦的家庭，還是我國醫療服務行業發展的體現[5].通過此類手術，大幅度地減少手術子宮出血的情況，減少并發癥，對前置胎盤的產婦來說具有重要的意義。