活體親屬腎移植患者隨訪管理方法探討

陳 玲

（云南省昆明醫科大學第一附屬醫院器官移植中心 云南 昆明 650031）

腎移植是治療終末期腎病最有效的治療措施，由于供腎來源不足，合適的活體親屬供腎成為腎移植的重要組成部分。隨著腎移植技術不斷提高及免疫抑制劑的使用，活體親屬移植腎的長期存活率顯著提高。活體親屬腎移植患者雖然服用的免疫抑制劑較尸體腎移植的少，但仍需終身服用，服用的劑型、劑量會在復查、隨訪或病情變化后及時調整。此外，由于患者免疫力低下而引起的其他相關疾病也需要隨時加以診療，才能進一步提高移植腎的長期存活率和患者的生活質量[1]。因此，保證活體親屬腎移植患者的長期隨訪非常必要。我院自2015年1月-2019年5月對135例活體親屬腎移植患者進行隨訪，建立患者病歷檔案，對活體親屬腎移植患者進行系統管理，為患者提供了優質的延續醫療服務，現報告如下。

1.一般資料

選取2015年1月-2019年5月活體親屬腎移植患者135例，其中男性患者86例，女性患者49例，年齡18～52歲。父母供腎102例，兄弟姐妹供腎30例，夫妻供腎3例。

2.方法

2.1 由1名專職主管護師負責活體親屬腎移植患者的隨訪工作

包括隨訪資料收集，病歷檔案完善，健康宣教。隨訪員從事移植專科工作15年，具有良好的職業素養和溝通能力，熟練掌握移植相關知識。設立1間獨立隨訪辦公室，用于患者辦理隨訪診療手續。

2.2 建立隨訪記錄單

將患者從住院手術開始到出院復查的診療信息資料登記在隨訪記錄單上。隨訪內容直接影響移植腎長期存活。主要包括維持血藥濃度、監控肺部感染、調整代謝紊亂、預防移植腎慢性失功。

2.3 發放腎移植術后康復指導手冊和建立隨訪病歷

術后康復指導手冊內容包括：移植腎知識、腎移植術后常見問題解答、腎移植術后生活指南、用藥指南、飲食指南、排斥反應的自我監測、感染預防。隨訪病歷注明腎移植手術時間，移植類型，服用免疫抑制劑劑型、劑量，主管醫生姓名，記錄患者的隨訪時間、病史、檢驗和檢查結果、醫囑等，填寫詳細，便于患者每次隨訪時主管醫生查閱，有利于監測排斥反應、有無感染、藥物毒性反應等病情變化，保證病歷的延續性、完整性。

2.4 制定隨訪間隔時間

患者手術出院后1個月內每周隨訪一次，2個月后每兩周隨訪一次，3個月后每月隨訪一次，半年后每兩月隨訪一次，一年后每3月隨訪一次。對于病情變化的患者，酌情增加隨訪次數。隨訪根據患者的實際情況，按照間隔時間由患者主動就診，或在隨訪人員定期查看隨訪記錄后，電話、微信督促患者就診，減少隨訪缺失。

2.5 完善隨訪流程

患者術后出院時建立隨訪登記，填寫基本信息，并根據隨訪手冊提示按時就診。隨訪時患者到隨訪辦公室開具檢驗、檢查申請單，繳費次日由隨訪護士為患者抽血，打印檢查報告，由主管醫生查閱后處理異常結果，隨訪護士填寫隨訪病歷，并將檢查結果、處置意見、免疫抑制劑調整，以短信、微信方式傳送給患者后錄入電腦存檔。對于檢查結果異常的患者，除囑加強隨訪外，隨訪人員還重點關注患者，重申依從性的重要性，跟蹤治療效果。

2.6 提高隨訪率

在患者出院時，由隨訪護士詳細登記通訊地址，患者本人和家屬電話號碼，添加微信，以確保患者通訊暢通。隨訪員定期詢問患者及家屬對隨訪工作的意見和建議，定期查看統計資料，積極聯絡失訪人員，了解失訪原因，完善隨訪工作制度，及時改進工作質量，促進隨訪系統的不斷完善，提高隨訪效率。我科自2015年起，共舉辦移植病友聯誼會5次，患者及家屬積極參與，參加人數逐年上升，達600例次，發放康復指導手冊1100余份，受到患者及家屬的一致好評，取得了良好的社會效應。

3.小結

完善管理機制，確保隨訪質量。隨訪工作既是醫療服務的延伸，又是醫療科研的起點[2]。降低失訪率是臨床隨訪的基礎和關鍵。患者失訪的原因包括電話或地址變更、遺忘、自覺性差等[3]。因此，精準的聯系方式非常重要。2015年1月-2019年5月對135例活體親屬腎移植患者進行長期隨訪，隨訪達2470例次，失訪率為3.5%。對患者采取主動服務方式，利用電話、微信隨訪，克服了地域、時間約束，保證了服務的個體性，時效性、延續性，提升了服務品質，大大提高了護理滿意度，為患者移植腎長期存活提供了有利保障。