耳鼻咽喉頭頸科非計(jì)劃拔（脫）管原因分析及對(duì)策

夏 輝 劉翠容 李艷青 江燕燕 吳彩琳

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

住院患者由于治療護(hù)理需要，常置入各類(lèi)導(dǎo)管，非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[1]。一旦發(fā)生，會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至對(duì)患者造成二次損傷等后果，已成為臨床重點(diǎn)監(jiān)控與防范的安全指標(biāo)。本文分析并總結(jié)我院2012年1月-2018年9月13例耳鼻咽喉頭頸科非計(jì)劃性拔（脫）管事件原因及護(hù)理，報(bào)道如下。

1.臨床資料

2012年1月-2018年9月我院耳鼻咽喉頭頸科住院患者發(fā)生13例非計(jì)劃性拔管，本組患者均為頭頸部惡性腫瘤患者，男11例，女2例；年齡1歲～88歲，平均年齡53.3歲；鼻飼管8例，PICC管4例，導(dǎo)尿管1例；病情危重、意識(shí)障礙（嗜睡）1例，認(rèn)知障礙1例，余11例神志清楚。

2.原因分析

2.1 與舒適度改變有關(guān)

患者疼痛、舒適程度改變是造成非計(jì)劃拔管的重要原因[2]。鼻胃管和導(dǎo)尿管在置入過(guò)程中會(huì)不同程度損傷鼻咽部和尿道黏膜，在導(dǎo)管留置期間產(chǎn)生物理性反應(yīng)的異物感，患者會(huì)出現(xiàn)刺激性疼痛或尿道口刺激癥狀等不適的反應(yīng)，部分患者因?qū)?dǎo)管刺激造成的不適癥狀無(wú)法忍受而自行拔出導(dǎo)管。部分患者在熟睡中感覺(jué)到鼻部異物感而無(wú)意識(shí)地拔除導(dǎo)管。本組4例患者因無(wú)法耐受咽喉部或尿道口刺激造成的不適而自行拔管，2例在夜間睡眠時(shí)感覺(jué)異物刺激而自行無(wú)意識(shí)拔出管，1例因頭部劇烈疼痛控制不佳影響患者情緒而自行拔出胃管。

2.2 與導(dǎo)管固定不妥有關(guān)

管道固定不當(dāng)也是發(fā)生非計(jì)劃拔管的主要因素之一[3]。管道固定部位潮濕、敷料松脫、固定方法不當(dāng)均易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。本組1例留置PICC管患者透明敷料卷邊后用膠布固定后外出出汗導(dǎo)致敷料松脫導(dǎo)管脫出，1例PICC穿刺點(diǎn)加壓方紗面積過(guò)大，透明敷料未粘附于導(dǎo)管上，無(wú)法固定導(dǎo)管致患者翻身導(dǎo)管脫出，1例出生16天患兒在哭鬧過(guò)程中胃管脫出。

2.3 與患者高齡有關(guān)

老年患者機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，認(rèn)知能力及接受程度下降，感覺(jué)功能、理解能力、適應(yīng)能力均不同程度降低。同時(shí)老年患者在醒與睡過(guò)度期間易出現(xiàn)精神恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性增高，容易產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)知混亂從而發(fā)生拔除管行為。本組1例高齡患者在晨起洗漱期間拔除PICC管，1例在午間睡眠期間拔除胃管。

2.4 與缺乏有效溝通及宣教有關(guān)

長(zhǎng)時(shí)間置管的患者會(huì)思想松懈，活動(dòng)時(shí)未能正確保護(hù)導(dǎo)管，易導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出。同時(shí)陪護(hù)人員更換頻繁，護(hù)士未及時(shí)逐一宣教進(jìn)行相關(guān)宣教，患者及家屬對(duì)未能夠掌握疾病的知識(shí)，非相關(guān)科室人員對(duì)導(dǎo)管的重要性和目的性認(rèn)識(shí)不足等均導(dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫。本組2例因自覺(jué)胃管影響呼吸而自行拔除胃管，1例在做靜脈超聲檢查時(shí)未保護(hù)好PICC管致導(dǎo)管脫出。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1 根據(jù)本組UEX發(fā)生的類(lèi)型特點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)管道的管理

本組所有UEX中以鼻胃管發(fā)生率最高，主要與患者舒適程度下降有關(guān)。建立良好的醫(yī)護(hù)溝通，提高患者舒適程度①置管動(dòng)作輕柔，充分潤(rùn)滑，有條件的情況下盡量選擇材質(zhì)柔軟、管徑較小的導(dǎo)管，避免加重黏膜損傷；②加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，及時(shí)拔除無(wú)治療意義的導(dǎo)管；③了解患者感受，及時(shí)接觸患者不適癥狀，疼痛患者給予及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛處理。

3.2 加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)間段的管理

根據(jù)本組UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)，本組UEX發(fā)生時(shí)間多為夜間，與夜間護(hù)理人員少，陪護(hù)精神不濟(jì)或更換，看護(hù)不足有關(guān)。要加強(qiáng)夜間巡視，同時(shí)加強(qiáng)夜間陪護(hù)人員的健康教育指導(dǎo)。

3.3 規(guī)范導(dǎo)管固定和維護(hù)流程

①采用雙固定方式固定導(dǎo)管，加強(qiáng)重點(diǎn)人群、時(shí)間的巡視和觀察；②加強(qiáng)管道管理，班班交接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管道風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)處理；③對(duì)于意識(shí)障礙或者認(rèn)知障礙患者經(jīng)知情同意后給予適當(dāng)約束，同時(shí)保持約束的有效性；④應(yīng)用人字形或蝶形膠布采用高舉平抬法妥善，防止導(dǎo)管壓瘡的發(fā)生；⑤對(duì)易出油、出汗多的患者，及時(shí)進(jìn)行敷貼的更換。

4.小結(jié)

導(dǎo)致UEX的主要原因是舒適度改變、導(dǎo)管固定不當(dāng)、患者依從性差、缺乏有效溝通和知識(shí)宣教以及醫(yī)務(wù)人員缺乏導(dǎo)管管理及督查。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，采取相應(yīng)措施提高患者舒適感受、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程和固定方法、加強(qiáng)溝通和教育，提高老年患者的依從性、必要時(shí)給予適當(dāng)約束、加強(qiáng)管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，能夠降低UEX的發(fā)生率及因拔管和置管引起的各類(lèi)不良事件發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度。