核電廠防人因失誤的研究

龍安明

摘要：核電行業經過幾十年的發展，核電技術日益成熟。近幾十年工業水平的提高，使設備的可靠性得到極大的提升。數字化的發展在核電行業的應用，使很多日常操作得到簡化。理論技術、工業水平、數字化及自動化的發展使核電站越來越安全，核事件核事故似乎已經不可能再發生。但是在核電運行操作中，最重要最不可忽視的是“人”?！叭恕本褪呛穗娭凶畈淮_定的因素。據統計，核電站里面出的事故由人因失誤造成的占70%以上，所以對于人因失誤的研究，顯得越來越重要。

關鍵詞：核電站;人因失誤

1 人因失誤管理理念

1.1 最優秀的人也會犯錯

“人非圣賢，孰能無過”，人的本性具有不確定性，人偶爾犯錯是必然的。我們必須接受這樣一個事實：人是容易犯錯的，無論是多么優秀的人，或是曾經有過怎樣卓越表現的人都會犯錯，這是由人的本性決定的。

1.2 容易犯錯的情況是可預見、可管理、可預防的

雖然人的犯錯是必然的，不可完全避免的，但是通過對種種人容易犯錯的情況進行分析，不難發現，人犯錯的情況是存在共性的，我們可以針對這些共性進行改正，通過各種工具的使用，可以極大的消除人因失誤發生的可能。

1.3 人因失誤可以通過分析失誤的原因和學習經驗教訓來避免

“前車已覆，后未知更，何覺時？”在犯錯中吸取教訓，分析發生的原因，制定改進措施，在以后類似的工作中提醒注意不要重復犯錯。通過分析失誤的原因和學習經驗教訓可以極大的避免類似失誤的發生。

2 人因失誤類型

2.1 技能型失誤

在進行一些經常的、簡單的、熟練的操作時，由于操作簡單或是對所進行的操作過于熟悉，導致在操作過程中注意力不集中，或注意力僅集中于某一點而忽視其他方面，從而導致失誤的發生。

2.2 規則型失誤

在使用規則操作時，由于規則本身有錯誤或錯誤的使用了規則，導致失誤發生。此失誤常見的情況是：使用的規則自身存在問題;所使用的規則正確，但是沒有理解規則，錯誤的操作;沒有使用規則操作，或使用的時候沒有完成按其操作，漏步或跳步。

2.3 知識型失誤

在操作過程中，由于工作人員的知識欠缺、經驗不足、成見或者偏見等因素，在需要判斷時，做出了錯誤的判斷，導致的失誤。

3 防人因失誤工具

3.1 自我檢查（STAR）

自我檢查，強調在操作開始及進行時，通過對自身的檢查減少失誤的發生。自我檢查（STAR）分為四個步驟：STOP（停）、THINK（想）、ACT（做）、REVIEW（查），即在操作時遇到疑問停下來，想一想，再繼續做，做完后檢查操作是否正確。不管是在操作過程還是在之后的記錄，所有的活動都應該使用這一工具，通過自身的檢查減少失誤。

3.2 監護制

在執行操作的時候，在同一時間同一地點由倆個人一起執行，其中一人操作，另一個作為監護者，防止執行人犯錯。由于是倆個人一起執行，增加了一道屏障可以極大的減少錯誤的發生。監護制很重要的一點就是操作者和監護者雙方都要對即將采取的行動和電廠設備的狀態理解一致。兩人同時進行自我檢查，均認為所采取的行動是正確的之后，再進行操作。

3.3 獨立驗證

“當局者迷，旁觀者清”，人對自己所操作的設備進行檢查很難發現問題。獨立驗證，是獨立的兩名人員對設備狀態的執行和檢查的一些列活動。一人操作結束后，由另一個對設備狀態進行檢查驗證。驗證者的驗證行為必須是獨立完整的，將兩人的相互影響減至最小。

3.4 三段式溝通

三段式溝通是信息發出者發出信息，接收者確認信息，發送者確認接收者接收信息的正確性，如此一個信息傳遞的閉環過程稱為三段式溝通。三段式溝通通過對信息的反復確認，來避免在信息傳遞的過程中出現誤解，避免失誤的發生。

3.5 質疑的態度

質疑的態度是指在操作前及操作時，對所操作的內容進行審查，對其正確性提出質疑，不要想當然的認為其是對的。對與預期結果不相符的操作提出質疑，尋找原因，確認是正確性。質疑的態度增強了對不確定性的認識，避免使用錯誤的規則及方法開展工作。

3.6 不確定時暫停

在不確定時開展工作極容易出現失誤。當在工作工程中，遇到有疑問或是自己不能確定是正確的時候，停止工作，向他人尋求幫助。

3.7 使用規程

“人力有時盡”人的記憶能力是有限的，有時候還會受到周圍環境的影響使記憶出錯。在操作時依靠自身的記憶雖然能快速的完成操作任務，但是很容易出現少做或多做的情況，使用程序，按著程序步驟逐步開展工作，可以避免遺漏。

3.8 工前會

正所謂“一人智短，眾人智長”，在工作開始前，工作人員之間進行面對面的交流溝通準備會，以清楚地理解任務目標范圍和有效的完成任務所需要知道的一些問題。為了能成功地完成一項任務，在開始工作之前，需要對工作有關的一些問題做出回答。通過對這些問題的回答，可以對需要了解的信息加深理解，從而更充分地做好任務準備，以保證任務的成功完成。開會的目的是把工作小組成員的注意力集中到手頭的工作上，使他們在執行工作時能主動的思考和預見問題，并避免發生錯誤。

4 結論

在設備及技術不斷完善的今天，為了核電廠的安全運行，“人”作為最大的不確定因素，人的失誤行為正在被不斷地研究，以求能夠減少其的發生。核電行業開發了一系列的防人因失誤工具，這些工具在實踐中取得了積極的效果。但是人因失誤仍然時有發生，防人因失誤的研究仍需繼續。