肺部B超檢查在小兒肺炎中的應用*

樊映紅 謝誠 魯正榮 段亞平 陶沛 黃懿潔 張蕾 王莉 夏萬敏 艾濤

(成都市婦女兒童中心醫院兒童呼吸內科，四川 成都610091)

肺炎是小兒的一種常見病，尤多見于嬰幼兒，小兒肺炎是發展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。長期以來，對小兒肺炎的臨床診斷主要依據典型的臨床表現、體格檢查、胸部X線檢查以及動脈血氣分析，而超聲檢查一直被認為是肺疾病診斷的“禁區”。近年來，隨著研究的深入和認識的提高，這一“禁區”逐漸打破，發現超聲對診斷肺部疾病具有很高的敏感性和特異性，并已越來越多的被用于成人和兒童多種肺部疾病的診斷[2-9]；尤其在急診重癥醫學領域，肺臟超聲已成為肺部疾病診斷與篩查的首選手段、并達成國際共識[10-11]。

2014年12月～2016年06月，我們對本院兒童呼吸內科住院的148例肺炎確診病例均行肺部B超及X線檢查，以了解小兒肺炎的B超聲像特點以及肺部B超檢查在診治小兒肺炎中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年12月～2016年06月本院兒童呼吸內科住院的肺炎患兒148例為研究組。其中男87例，女61例。入組標準：(1)均符合第7版《實用兒科學》肺炎診斷標準[1]；(2)在確診肺炎后0～6h均行肺部B超及X線檢查。選取同期住院的非肺部疾病患兒50例為對照組，其中男23例，女27例。

1.2 肺部B超檢查方法 采用Philips CX50 超聲診斷儀進行肺臟檢查，線陣探頭頻率為3～12MHz。

1.3 胸部X線檢查 采用GE TX-lll500mA X線機；西門子Emoution Due雙排掃描儀，HRCT掃描，110 kV，50 mAs，層厚1 mm，窗寬1200，窗位-600。

1.4 觀察指標

1.4.1 胸膜線(pleural line) 在超聲下，臟層與壁層胸膜呈現出光滑、規則的線性高回聲即胸膜線[12]，位于兩肋骨之間，超聲下可見胸膜線隨呼吸運動而運動，胸膜的運動稱之為“肺滑”[13]。

1.4.2 A-線(A-1ine) 因胸膜—肺界面聲阻抗的差異產生多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等[14]。

1.4.3 B-線(B-line) 起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發散至肺野深部、直達掃描屏幕邊緣的線樣高回聲區[15]。

1.4.4 肺實變(1ung consolidation) 超聲影像呈“肝樣變(hepatisation)”、伴支氣管充氣征(air bronchograms)或支氣管充液征(fluid bronchograms)的肺組織[4]。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數和率表示，組間資料比較采用Fisher確切概率檢驗，并據此計算敏感性、特異性和準確性。

2 結果

2.1 小兒正常肺臟B超聲像學特點 小兒正常肺組織呈低回聲；正常肺臟胸膜線光滑、清晰、規則，寬度不超過0.5 mm；A-線清晰顯示、等間距平行分布，至少可顯示3條以上；無B-線、胸腔積液或肺水腫；無肺實變及肺搏動，無支氣管充氣征或充液征；實時超聲下可見“肺滑”，見圖1。

2.2 兩組肺部B超聲像改變 研究組肺部B超檢查異常表現：①胸膜線異常：胸膜線增粗、模糊、顯示不清或消失者145例(圖2～5)；②A-線消失：145例均見A-線消失(圖2～5)；③B-線出現：145例均出現B-線，部分可出現融合狀(圖3～5)；④肺實變：36例出現肺實變，可伴支氣管充氣征(圖5)；⑤胸腔積液：14例出現不同程度的胸腔積液，與肺實變同時存在；⑥實時超聲下可見肺搏動及肺滑消失。對照組肺部B超檢查僅3例異常表現，余均為正常肺臟B超聲像。兩組差異有統計學意義(均P<0.05),見表1。

圖1 小兒正常肺臟B超聲像Figure 1 Lung ultrasound in the normal children注：胸膜線(粗箭頭)；A線(細箭頭)

超聲征象肺炎組(n=148)對照組(n=50)2P胸膜線異常145(97.97)3(6)167.5<0.05A-線消失145(97.97)3(6)167.5<0.05B-線出現145(97.97)3(6)167.5<0.05肺實變36(24.32)0(0)14.865<0.05胸腔積液14(9.46)0(0)5.090<0.05

圖2 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 2 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗(箭頭)，A線消失

圖3 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 3 lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗、模糊，A線消失，可見B線(箭頭)

圖4 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 4 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗、模糊，A線消失，可見B線(箭頭)，部分呈融合狀

2.3 研究組肺部B超與X線檢查比較 研究組肺部X線檢查均出現異常影像學征象。其中兩肺紋理增粗、增多、模糊，沿肺紋理分布斑點狀密度增高影者148例；出現肺實變影像者36例；胸腔積液影像者14例。本組中出現異常肺部B超影像者145例，與肺部X線檢查結果相比，差異無統計學意義(x2=3.031,P>0.05)，見表2。動態觀察：治療后隨病情恢復，研究組肺部B超檢查示肺實變范圍逐漸縮小消失、胸腔積液逐漸消失、胸膜線恢復正常及A-線逐漸出現以及B-線消失等，并最終完全恢復正常。與同步胸部X線檢查相符。

2.4 肺部B超檢查診斷小兒肺炎的敏感性、特異性和準確性 肺部B超檢查對診斷小兒肺炎的敏感性為97.97%、特異性為94.00%，準確性為96.96%，見表3。在研究組的B超影像中，我們還發現胸膜線異常、A-線消失、B-線出現及肺實變是小兒肺炎的主要肺部B超聲像學征象。

圖5 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 5 Lung ultrasound in children with pneumonia

注：胸膜線模糊、中斷，A線消失，在靠近胸膜的弱回聲區可見短線樣的支氣管充氣征(箭頭)，后方可見融合狀B線邊界不規則

表2兩組肺部影像學檢查診斷小兒肺炎的結果比較

Table2Comparisonoftwogroupsofpulmonaryimagingdiagnosisofpneumoniainchildren

組別n肺部B超檢查肺部X線檢查+-+-研究組14814531480對照組50347050

表3 兩組不同指標聯合檢測小兒肺炎的敏感性、特異性、準確性[n(×10-2)]Table 3 Sensitivity, specificity and accuracy of combined detection of two different in children with pneumonia

3 討論

小兒肺炎是威脅我國兒童健康的嚴重疾病，無論是發病率還是死亡率均高于發達國家[1]。因此小兒肺炎的研究一直是兒科領域的重要研究課題。肺炎患兒正確及時診斷、早期合理治療，對于改善患兒預后等具有重要的臨床意義。其中胸部X線檢查是長期以來臨床醫師所依賴的肺部疾病最主要的檢查手段，但射線損傷是胸部X線檢查和CT掃描不可回避的缺點，加之其難以及時在床邊開展，使之在兒童急診中的臨床應用受到極大限制。

小兒呼吸系統特有的發育、解剖特點，比如胸壁較薄、胸廓前后徑較成人小、胸部呼吸肌不發達和肺體積小等，為肺部B超檢查在小兒肺炎中的運用打下了基礎。2007年，Gargani等[16]發現在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征動物模型中，肺超聲的異常發現早于血氣分析PaO2/FiO2的變化。近年來，在國外肺臟超聲已越來越多地用于重癥醫學領域中各種肺臟疾病的診斷和鑒別診斷，開辟了肺臟疾病影像學監測的新紀元[17-22]。2013年Caiulod等[23]首次在肺炎治療過程中動態隨訪肺部B超的變化，顯示肺部B超可以實時動態觀察肺炎患兒疾病的發生、發展與轉歸，可及時反映臨床治療效果，快速、客觀、有效地指導臨床工作，減少胸部X線檢查從而減少兒童電離輻射。其后的研究也顯示，肺超聲在兒童肺炎隨訪中有重要作用[2,24]。由于B超檢查對肺部疾病的診斷具有極高的準確性與可靠性，現在國內外很多專家也在進行積極的臨床研究與應用。2015年，一項Meta分析表明，肺部B超檢查是診斷小兒肺炎的一種有效工具[25]。

本研究結果與多位專家研究結果相似[2、21-25]。小兒肺炎的肺部B超聲像學主要征象包括胸膜線異常、A-線消失、B-線出現及肺實變等。在本研究中我們還發現，當胸膜線異常、A-線消失、B-線出現三種超聲影像同時存在時，對小兒肺炎的診斷具有統計學意義，并且敏感性、特異性和準確性均較高。當肺實變、胸膜線異常與A-線消失同時存在時，亦可明確小兒肺炎診斷，但敏感性相對偏低，考慮與患兒疾病本身嚴重程度有關。并且，在治療過程中對于研究組進行肺部B超與胸部X線檢查動態觀察后發現，隨著病情的好轉、治愈，肺部B超聲像學征象逐漸好轉并最終完全恢復正常；與臨床表現、同步胸部X線檢查相符。

肺部B超檢查快速、直觀 、無創，無絕對禁忌癥，安全系數高，患兒家長的接受程度高，配合性好；還可在床邊開展、便于疾病動態觀察。同時可防止受檢患兒與同病室其它患兒、家長及醫務人員射線損害，減少兒童性腺受電離輻射時引起生殖系統損傷、基因突變或染色體畸變可能，減少電離輻射誘發癌癥發生的可能[26]。但本文納入病例數偏少，沒有RDS、肺出血、液氣胸等肺部疾病，這些還需要在以后的工作中進一步深入研究。

4 結論

本文結果顯示，肺部B超檢查對于小兒肺炎的診斷準確性、敏感性高、特異性強，對臨床具有較高的應用價值。