胰頭部腫瘤局部切除術20例臨床分析

張杰 許瀏* 彭承宏 蔡民 姜達偉

胰頭部腫瘤是一種較為常見的消化道腫瘤，其中相當部分為良性或低度惡性腫瘤［1］，因特殊的解剖位置，應用最廣泛的手術方式是胰十二指腸切除術，其圍手術期并發癥發生率高達30%，術后胰島素依賴性糖尿病發生率可達7%［2-3］，不適合于高齡、營養情況差、合并癥多等高危因素的患者。同時過多正常胰腺和臟器組織的切除易出現內外分泌功能障礙，嚴重影響生活質量。本院2008年1月至12月采用局部切除術治療胰頭部腫瘤患者20例，現將資料進行回顧分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，其中男12例，女8例；年齡29～72歲，平均（43.8±9.3）歲。6例首發癥狀為上腹部不適，1例發熱入院。余患者均于彩超或CT檢查發現，膽胰管均無明顯擴張。腫瘤標志物、肝功能均在正常范圍。所有患者術前均完善影像學檢查，包括上腹部增強CT薄層掃描、超聲內鏡及上腹部增強MRI加MRCP。術前考慮腫瘤系良性病變者18例，不能排除惡性者2例，術中局部切除后行冰凍病理檢查，未發現惡性病變。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，采用上腹部“L”型切口，開腹全面探查及解剖分離，采用經胃結腸韌帶入路及經十二指腸降部外側入路，使腫瘤得到良好顯露，關鍵操作是對于可疑管道應明確是否為血管、分支胰管或主胰管，進而采用適當的處理方式，仔細結扎腫瘤的營養血管，盡量避免主胰管、胰腺實質的損失。腫瘤切除后的胰腺創面的處理：若創面較小，創面盡量對攏縫合以利于修復，若創面較大，則敞開創面，放置自制雙套管引流管，確保通暢引流，周圍使用網膜組織覆蓋，一旦胰瘺，有利于形成粘連包裹，使炎癥局限。3例炎性腫塊位于胰腺鉤突部，打開胃結腸韌帶，在腸系膜上動脈處入路，組織致密粘連，操作極度困難，主要利用電刀精細解剖，備足普理靈縫線，遇有出血，及時縫扎止血。所有病例每天監測雙套管引流液淀粉酶，正常者術后1周左右拔管。若淀粉酶持續升高，盡早進行雙套管沖洗引流。

2 結果

本組患者均成功行局部切除術。術后病理提示實性假乳頭狀瘤5例，炎性腫塊3例，分支型胰腺導管內乳頭狀瘤5例，囊腺瘤4例，囊腫2例，神經內分泌腫瘤1例。無死亡病例，7例患者出現胰瘺，發生率為35%，其中A級胰瘺5例，B級胰瘺2例。1例胰瘺后伴腹腔出血。1例切口感染，均經保守治療后痊愈。1例術后發生膽總管末端膽瘺，經十二指腸鏡放置可回收全覆膜膽道金屬支架后膽瘺逐漸消失，于術后3個月拔除支架，造影未見膽瘺及狹窄。

胰瘺的診斷標準定義為：術后第3天或以后吻合口或胰腺殘端液體引流量＞10ml/d，引流液淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶上限3倍，且連續＞3d；或存在臨床癥狀（如發熱等），超聲或CT等影像學檢查發現吻合口周圍液體積聚，穿刺證實液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶上限3倍。

所有病例均獲得門診隨訪4個月至7年，平均3.1年，生存狀況良好，無胰島素依賴性糖尿病、脂肪瀉等內外分泌功能障礙患者，無腫瘤復發、轉移。

3 討論

3.1 胰頭部腫瘤局部切除術的指征 基于胰頭腫瘤局部切除術的手術難度，作者認為首先手術醫生應具有相當豐富的胰腺手術經驗，其次應嚴格篩選出合適的病例，該手術主要適用于胰腺良性腫瘤、低度惡性腫瘤，尤其是呈外生性生長、距胰管較遠的腫瘤，如漿液性或粘液性的囊腺瘤，囊性、實性假乳頭狀瘤，分支型胰腺導管內乳頭狀瘤等。上腹部增強CT薄層掃描、上腹部增強MRI加MRCP及超聲內鏡對判斷能否進行腫瘤局部切除至關重要，對腫瘤的位置、大小、性質、距主胰管、膽總管胰內段的距離進行預判，在影像學檢查中，尤其應關注膽胰管是否擴張， 局部重要血管有無累及。必要時進行術中超聲輔助，對于術中能否行局部切除或需行擴大手術，主要依據手術者的經驗及循序漸進的探查，當腫瘤性質不明確時，術中送快速病理檢查，一旦考慮惡性腫瘤，必須行根治性手術切除。作者認為當胰頭腫瘤＜3cm、與主胰管相距＞3mm時行局部切除術是可行的，部分腫瘤呈外生性生長為主時，腫瘤的直徑可＞3cm。

3.2 胰頭部腫瘤局部切除術后并發癥的原因及處理 胰頭腫瘤局部切除術后的近期并發癥主要是胰瘺及出血，文獻報道該術式胰瘺的發生率為33%［4］，遠高于胰十二指腸切除術，本組胰瘺發生率高達35%，伴有出血病例1例，分析可能與以下原因有關：（1）腫瘤與主胰管的距離較近，局部切除易損傷主胰管較大分支或縫扎胰管后難以發現；（2）手術創面較大時無法保證創面上的小胰管是否完整結扎；（3）部分患者的副胰管會有變異，術中易損傷副胰管；（4）胰頭周圍解剖復雜，胰腺質地柔軟，縫合時容易撕裂部分胰管。本組病例術后出現A級胰瘺5例，B級胰瘺2例。作者認為胰瘺的預防最主要在于選擇合適的患者，選擇合適的手術方式，術前通過各種評價手段，選擇腫瘤較小、位于表面、與主胰管距離較遠的病例，術中盡量避免主胰管損傷，手術后創面處必須留置雙套管引流管，一旦出現胰瘺，普通引流管很難有效引流，無法進行沖洗，作者采用自制雙套管，兩排吸引孔小而密，吸引內心為小兒胃管，進水管采用輸血器制作而成，就地取材、簡單實效，引流方式建議以持續沖洗為佳，創面周圍建議行網膜覆蓋，將有助于炎癥局限。本組有1例患者胰瘺后腹腔出血，出血量不大，給予保守治療后好轉，考慮漏出的消化液腐蝕血管，誘發出血。“胰瘺-感染-出血”曾被稱為致死性三聯征，胰瘺是始因，出血是結果，胰瘺與出血密切相關。一旦胰瘺，沖洗引流效果確切時會降低出血可能。

3.3 超聲內鏡、十二指腸鏡在胰頭部腫瘤局部切除術中的應用 胰腺位于腹膜后位，且其周圍組織結構復雜，常規影像學檢查CT、MRI等在胰腺占位診斷上雖取得了較大進步，但在胰腺小病灶的診斷上仍不理想，超聲內鏡在診斷直徑＜3cm的胰腺腫瘤的靈敏度上高于CT［5］。作者對本組病例中的5例患者術前進行了超聲內鏡檢查，評估腫瘤的大小、部位、與主胰管的距離、是否與主胰管相通等，在術前判斷能否行胰頭部腫瘤局部切除術中取到了一定的作用。

有作者主張術前行十二指腸鏡下胰管支架置入術［6］，認為有助于術中尋找主胰管，作者不贊成此種方法，因十二指腸鏡下操作會導致胰頭部組織水腫、粘連，顯著增加手術難度。本組1例患者術后第1天出現膽瘺，引流管內引出膽汁樣液體，急診行十二指腸鏡下膽道造影顯示膽總管末端瘺，給予放置可回收全覆膜膽道金屬支架，支架的近端超過瘺道內口上緣2cm，遠端露出乳頭膽管出口1cm，2d后膽瘺逐步消失，于術后3個月拔除支架，隨訪至今，無膽瘺及膽道狹窄發生。對于膽瘺，內鏡介入治療已成為首選，全覆膜膽道金屬支架有良好的支撐、可封堵瘺口以及可回收取出，既解決了膽瘺，也解決了遠期膽管狹窄的問題，是較為理想的方法。當然由于目前應用于臨床時間短，遠期療效尚有待觀察和總結。