老年結直腸癌造口患者造口周圍皮膚并發癥的研究進展

殷利 周鑫 張帥 劉春娟 黃秀華 陳珊珊

近年來結直腸癌的發病率逐年增加[1]，據全球癌癥數據報告顯示，2015年全球新增結直腸癌患者170萬[2]；中國癌癥統計數據顯示，結直腸癌的高發年齡為60～74歲[3]。隨著結直腸癌發病率的增加，腸造口患者也不斷上升。德國每年新增造口患者3.1萬人[4]，美國現在有超過100萬的造口人群[5]，英國有12萬造口人群，每年新增造口患者2.1萬[6]；我國每年新增的腸造口患者大約10萬例，累計數量超過100萬例，并呈逐漸上升的趨勢[7]。有研究顯示造口術后1年內，常見的并發癥有造口周圍皮膚并發癥(6%～80%)、造口旁疝(0～40%)、造口回縮(1%～24%)、造口脫垂(0～10%)和造口壞死(0～7%)[8]等。其中，造口周圍皮膚相關并發癥是最常見的腸造口術后并發癥[9]，且幾乎所有造口患者都有可能出現造口周圍皮膚問題，無論其居住地區、造口類型或所用的造口護理用品如何[10]。腸造口對患者及其家屬或照護者來說都是極大的改變和挑戰，造口相關問題(如皮膚并發癥)治療不及時，會讓造口者感到不舒適和/或疼痛，增加醫療費用負擔，降低其生活質量；受損的皮膚會降低造口袋的粘貼性，使得皮膚損傷加重，形成惡性循環[11]。老年人由于其逐漸老化的生理狀態，其造口周圍的皮膚護理具有不同的特點，現將老年造口患者造口周圍皮膚護理現狀綜述如下，以期為開展相關臨床工作提供借鑒。

1 老年腸造口患者造口皮膚特點

造口周圍皮膚并發癥的發生與多種因素有關，主要包括社會人口學因素中的性別、年齡、身體質量指數(BMI)和經濟收入等因素，以及疾病本身、造口產品和皮膚原有的狀態等其他相關因素。Pittman等[12]對239名退伍軍人研究發現，年齡、造口定位、術前教育、造口術類型、造口術的原因、手術后的時間、合作狀態、就業和收入與造口術后并發癥、皮膚問題、滲漏和適應困難有關。Hellman等[13]對在紐約西奈山醫院的93名腸造口術后患者進行調查，發現年齡和造口皮膚問題之間存在直接的關系，年齡是造口周圍皮膚問題的一個風險因素，老年人皮膚問題的患病率更高。2016年英國學者Russell[14]運用網絡對2 631名造口患者的活動狀況進行調查，發現60歲以上的造口患者活動總體減少，部分60歲以下的造口患者因為關節炎的緣故活動少；建議加強防止糞便滲漏的管理，因滲漏會引起造口周圍皮膚炎癥。造口術后還應對飲食進行控制以減少并發癥的發生，老年人會因為膳食控制不當發生造口并發癥；且因老年人存在自我管理缺陷，從而增加照護者負擔[15]。

2 造口周圍皮膚并發癥的類型和原因

Agarwal等[11]報道，造口周圍皮膚并發癥主要包括接觸性皮炎、機械性皮膚損傷(皮膚剝離)、過敏性皮炎、毛囊炎、真菌性皮疹、皮膚浸漬及膿皮病等。Jayarajah等[16]對造口患者進行追蹤，發現常見的造口術后長期并發癥是造口脫垂、皮膚剝離及造口旁疝。

2.1 接觸性皮炎 接觸性皮炎是造口周圍皮膚并發癥中最常見的問題，Sung等[17]對1 170例造口患者進行回顧性分析發現刺激性接觸性皮炎的發生率為15.5%，主要是因排泄物對造口周圍皮膚的刺激造成，造口產品的摩擦也是重要原因之一[18-19]。造口類型不同，接觸性皮炎的發生率也不同，Russell[14]研究發現回腸造口皮膚炎癥發生率高于結腸造口，這與回腸造口分泌物多、富含消化酶對皮膚的刺激有關。但Moriyasu等[19]研究顯示回腸造口與結腸造口周圍皮膚并發癥的發生率差異并無統計學意義，而襻式結腸造口比末端結腸造口周圍皮膚并發癥發生的可能性低。

2.2 機械性皮膚損傷(皮膚剝離) 造口袋選擇不恰當，強行從皮膚剝離，或者頻繁的更換造口袋都會導致機械性的損傷皮膚。隨著年齡的增長，皮膚對造口材料、清潔劑和機械裝置的敏感性更高；造口產品使用過程中對皮膚的機械摩擦、不正確的去除方法、清潔方法都會導致老年人本就敏感的皮膚變得更加脆弱。去除造口袋的過程中動作粗魯、未使用粘膠去除劑而暴力撕除底盤，會導致造口周圍皮膚剝離性損傷。易慧等[20]對住院和門診的造口患者知識需求進行調查發現，排在前3位的專科知識需求為造口袋更換技巧(占93.1%)、造口并發癥的預防(占92.1%)、造口及造口周圍皮膚護理(占87.1%)；生活知識方面排在前3位的是飲食(97.0%)、穿衣(占65.3%)、運動鍛煉(占48.5%)。由此可見造口者會由于知識缺乏而導致自護能力下降，尤其是老年人，知識缺乏加上視力障礙等，導致造口護理困難。此外，老年人皮膚的感覺差，出現皮膚剝離性損傷可能發現不及時，導致造口周圍皮膚情況更糟。

2.3 過敏性接觸皮炎 過敏性接觸皮炎較為少見，估計患病率僅為0.6%[21]。van Hecke等[22]報道一例對造口袋中的Tinuvin P過敏，Tinuvin P是一種紫外線吸收劑，用于穩定塑料和其他材料(化妝品、洗滌劑、蠟)，防止變色和降解。De Pablo等[23]發現對造口袋中二氨基二苯甲烷導致過敏性接觸性皮炎的現象。Parslew等[21]報告了對水膠體中的聚異丁烯過敏的案例，這是一種合成橡膠，所有的造口器具都含有聚異丁烯，它能增強水膠體對皮膚的干性黏附力。Heskel[24]和Scalf等[25]均報告了對Gantrez過敏的病例，Gantrez是一種重要的專利聚合物，能夠在潮濕的地方起黏貼作用，它能在這些黏貼困難的表面上形成薄膜，當用于黏合劑時，可以增加特殊性附著力和剪切強度，使潮濕部位也能黏貼造口產品。Beck等[26]報道6例造口周圍皮膚的過敏反應的患者，均是對造口袋成分中的環氧樹脂過敏，經調查證實環氧樹脂是一種強有力的接觸性致敏物質。除了對造口袋和黏貼底盤成分過敏外，還有對除臭劑過敏的現象，除臭劑內含有香茅油引起2名造口者發生過敏性皮炎[20]。Martin等[27-28]通過文獻回顧，認為造口周圍皮膚是過敏性接觸性皮炎發生的高風險部位，皮膚如果有預先存在的刺激性接觸皮炎，加上造口裝置在閉塞條件下使用，易發生過敏性接觸性皮炎。已被確定為造口周圍皮炎的過敏原，包括環氧樹脂、聚異丁烯、二氨基二苯基甲烷、橡膠、羊毛脂和香料等。并且造口除臭劑中的香茅油成分還引起照護者也出現手指和面部皮炎，應該避免應用含有諸如芳香劑和環氧樹脂等確認的致敏物質的產品進行造口周圍護理。Scalf等[25]認為識別和避免特定的過敏原可以極大地改善造口術患者的造口周圍的過敏性接觸性皮炎；Parslew等[21]建議，對目前被認為是因滲出液刺激引起的造口周圍皮炎的患者，也要考慮造口產品和皮膚保護劑的過敏性。因此，應該對具有造口周圍皮炎的患者進行造口護膚劑檢測，以確定是否需要移除或更換這些產品。此外，制造商提供產品說明書應標注所有成分，以助于識別新的過敏原和刺激物。

2.4 其他造口周圍皮膚并發癥 造口周圍其他皮膚并發癥包括牛皮癬加重、毛囊炎、真菌性皮疹、皮膚浸漬及膿皮病等原有皮膚病的情況，這些并發癥的發生，均與造口皮膚暴露于糞便或尿液以及造口袋磨損有關。可表現為特異性皮炎、脂溢性皮炎和牛皮癬等原有皮膚疾病受到刺激惡化。牛皮癬只發生在造口周圍的皮膚上，除了與遺傳傾向有關外，機械創傷、病毒感染、藥物和造口袋的壓力等各種因素也被認為是牛皮癬發病或加重的因素。此外皮膚的遮擋可能引起牛皮癬的爆發或加重[21]。Nielsen等[29]的研究發現，氧化鋅會使經皮失水增加、皮膚含水減少，且氧化鋅黏合劑會使皮膚表皮增厚。毛囊炎發生在造口黏附設備移除或剃毛時，毛發多的人易發生，男性多于女性；真菌性皮疹因造口皮膚溫暖、潮濕、肥皂清潔皮膚破壞其酸性環境、局部抗生素使用導致正常菌群破壞、全身抗生素使用等原因，會引起患者造口周圍皮膚發癢、燒灼感[11]。

3 造口周圍皮膚并發癥的預防

3.1 健康教育 董燕艷等[30]對100例老年結腸造口患者造口護理知識調查發現，老年造口患者對相關知識的掌握程度整體較差，存在相關知識缺乏的問題；28%的患者需要他人協助或完全依賴他人完成護理造口。Hubbard等[31]對225例造口患者進行造口優先關注問題的在線調查發現，造口袋泄漏問題被列為最優先的問題，因造口袋泄露會造成多種造口周圍皮膚并發癥。不同造口術后時期其健康知識需求也不同。薛瑜等[32]的調查顯示，造口術后一周知識需求主要為自我護理知識、更換造口袋、清潔造口及周圍皮膚；術后一月則主要為造口并發癥的觀察、造口黏膜及周圍皮膚觀察、建立規律排便等；術后六月則為康復后的生活知識需求，衣著、娛樂運動及社交需求排前三位。另一研究結果[25]顯示，腸造口患者?？浦R需求排前3位的是造口袋更換技巧、造口并發癥預防、造口及造口周圍皮膚護理。綜上，造口并發癥相關的護理知識需求度高，而作為老年人這一特殊群體，其需求則更高，推薦使用健康教育手冊[33]進行相關健康教育?；谠炜谥車つw并發癥的可預見性和可干預性，制定護理干預計劃，是預防造口并發癥的必要措施。此外，還可通過自我護理培訓、監測，并進行隨訪以預防和/或早期發現并發癥[34]。

3.2 合理造口定位 預防造口相關并發癥的有效方法是恰當的術前造口定位。不恰當的造口定位會導致造口周圍皮膚發炎、排泄物滲漏和操作不便，導致心理困擾和術后適應不良[35-36]。Mahjoubi等[37-38]建議進行患者造口術前定位，綜合考慮患者局部皮膚以及站立、坐位、臥位等不同位置，同時避開腹部的疤痕、皮膚褶皺和腰帶處。合適的造口位置除更容易護理以外，還可以減少皮膚并發癥的發生[39]。老年人皮膚松弛，造口定位對預防術后并發癥具有關鍵作用，在選擇造口位置時應考慮在沒有折痕和褶皺的區域、遠離骨性突起，在腹直肌內，盡可能放在腰帶以下。對于非常肥胖的患者，應該在護理上最方便的位置定位造口[40]。Goldberg等[41]建議術前造口定位應由訓練有素的臨床醫生進行，促進造口患者自護并恢復日常生活活動，以減少并發癥。造口盡可能的突出于皮膚2 cm以上，以減少滲漏。造口定位可由醫師和造口治療師共同進行。我國的造口護理開展的較晚，很多醫院沒有專業的造口治療師，Pinto等[34]建議應增加可標記急診和住院患者造口位置護士的數量，才能對每位選擇進行造口術的患者進行干預。

3.3 造口護理產品的選擇 合適的造口產品可以預防或減輕造口周圍皮膚并發癥的發生，根據不同的造口類型和皮膚特點可選擇不同的造口產品。

3.3.1 造口袋 造口袋包括一件式及兩件式，一件式輕巧靈活，需要更換次數多，多次的更換容易引起皮膚損傷；兩件式更換方便，但價格昂貴，選擇時，需充分評估腸造口者的皮膚狀況及其喜好和使用習慣等[42-43]。需要進行沖洗的回腸造口或回縮的造口，可選擇凸面造口袋，它可以將皮膚向內推，造口向外推，從而防止糞水滲漏[44]。但是這種凸面造口袋對皮膚也有壓力，易導致壓力性損傷。Taylor[45]的研究表明，海藻酸鹽可以治療緩解敏感、酸痛、嚴重的造口周圍皮膚問題，并改善滲漏。

3.3.2 造口附屬產品 對造口皮膚清潔宜選擇柔軟、溫熱的濕毛巾，有黏膠殘留的時候可使用黏膠清除劑。Berry等[46]推薦使用硅膠清除劑，因為硅膠具有親膚性，對皮膚刺激較小；皮膚發紅、疼痛、破損時，保護粉可促進皮膚愈合。Boland等[47]的研究證實，類固醇干粉噴霧劑可有效抵抗造口周圍皮膚炎癥，且不影響底盤的黏附力。皮膚屏障包括屏障噴霧、濕巾、屏障膜以及屏障霜等，可用來保護造口周圍皮膚免受糞便流出物的刺激，但并不常規推薦使用。有研究[48]顯示，只有13%的腸造口者在出院時被造口?？谱o士推薦使用皮膚屏障。在選擇皮膚屏障時應對皮膚類型進行評估，根據皮膚的類型選擇相應的皮膚屏障[44]。Liu等[49]的研究證實，可塑造的皮膚屏障可減少老年造口患者中刺激性皮炎的發生率，提高其自我護理滿意度，并降低防漏乳膏使用的成本。因硅膠留在造口周圍皮膚上的殘留較少，且不溶解造口底盤與皮膚的黏合[50]，被專家推薦使用。黏膠劑為防漏產品，可增加造口底盤與造口周圍皮膚之間的粘合力，可直接用于造口底盤；水膠體材質的底盤可以吸收水分，減少造口周圍皮膚的浸漬[51]；填充膏可改善底盤黏附力，進行形狀的改變，使底盤黏貼表面形成一個平面，主要用于造口周圍皮膚有褶皺、凹陷，防止糞便滲漏，但填充膏與水膠體材料類似，過度使用可能會導致待干時間增加；此外，若填充膏含酒精，則可能對皮膚造成損傷。因此使用時要注意選擇不含酒精的填充膏[52]。除臭劑可提高造口患者自尊，更換造口袋之前，噴在空氣中，也可以在更換造口袋之前滴入干凈的造口袋中，達到消除氣味的目的；腸造口者還可通過飲食控制或使用藥物來減少排泄物的氣味[53]。老年人腹壁肌肉薄，合并的呼吸系統等內科疾病可能導致腹壓增加，當出現造口旁疝時，可用支撐帶進行保護，給腹部肌肉提供更大的支撐。

4 展望

綜上，目前國內對于老年腸造口患者周圍皮膚并發癥關注相對較少。隨著老齡化的到來，老年造口人群將不斷增加，因其生理心理特點，更易產生造口周圍皮膚并發癥相關問題，影響患者生存質量，增加照護和經濟負擔。醫護人員需正確認識和評估老年腸造口患者造口周圍皮膚狀況，制定預見性護理計劃，及時給予相應處理，采取有效健康教育策略，使得患者及其家屬和照護者熟練掌握造口皮膚管理的方法，提高其造口生存質量。