成人典型溶血尿毒綜合征一例及文獻復習

盛沛琦 陳洪宇*

溶血尿毒綜合征（HUS）是以微血管性溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭為主要臨床表現的血栓性微血管病（TMA）。HUS可分為典型HUS（D+HUS）又稱腹瀉相關性HUS 和非典型 HUS（aHUS）又稱非腹瀉相關性 HUS（D-HUS）。HUS主要發生于嬰幼兒和兒童，成人較少見。D+HUS在兒童中是急性腎損傷（AKI）的重要發病因素。多數HUS患者起病較急，病情發展迅速，臨床上屬于急癥、重癥。本文報道成人D+HUS 1例，并進行相關的文獻復習。

1 臨床資料

徐某某，女，74歲，因“腹瀉伴發熱4d，少尿3d”于2017年10月11日入院，患者4d前食用柿子后出現非血性腹瀉，10次/d左右，伴嘔吐，后體溫升高，最高體溫38.3℃，予以抗感染治療，癥狀未緩解。后出現少尿，肌酐、尿素氮進行性升高，入院前查血肌酐562μmol/L，尿素氮39.84mmol/L。2017年10月11日晚，經急診轉入本科室。體格檢查：神清，精神軟，鞏膜及全身皮膚黃染，腹膨隆，全腹壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音減弱，1～2次/min，余無殊。既往無特殊病史及家族史。輔助檢查：血常規提示 WBC 30.30×109/L，N 94.8%，HB 93g/L，PLT 78×109/L；炎癥指標均升高：PCT 25.22ng/ml，CRP218.0mg/L；凝血功能提示D-二聚體167100μg/L，生化提示肝酶、淀粉酶、膽紅素均顯著升高：AST 177U/L，LDH 2603U/L，CK 577U/L，CK-MB 69.6U/L，Urea 42.12mmol/L，Cr 602μmol/L，S-Amy 513U/L，K 5.6mmol/L，TBIL 359.2μmol/L，IBIL 147.0μmol/L，DBIL 212.5μmol/L；網織紅細胞百分數最高達3.9%（偶見破碎紅細胞），Coombs實驗陰性，甲狀腺功能均下降，甲狀旁腺激素升高，多次復查糞便常規+糞便OB試驗均正常，大便培養提示腸球菌+++、白色假絲酵母+++，未檢測到志賀沙門菌屬及出血性大腸埃希菌0157亞型，柯薩奇B組病毒IgM抗體陰性，流行性出血熱病毒IgG、IgM抗體均陰性。入院后予以美羅培南針0.5g 靜脈滴注， 1次/12h抗感染，甲強龍針40mg靜脈滴注，2次/d,抗炎治療。12日開始行床邊連續腎臟替代治療（CRRT），連續5d，6h/d，間斷輸注新鮮冰凍血漿（共800ml）、洗滌紅細胞（共2U）及人免疫球蛋白（共30g），護肝退黃、護胃及營養支持等對癥治療。經CRRT治療后，患者一般情況較前好轉，肝酶、心酶、膽紅素、炎癥指標均明顯下降，血小板恢復正常，肌酐、尿素氮、淀粉酶仍高，具體指標如下 ：AST 60U/L，LDH 979U/L，CK 276U/L，CK-MB 27.0U/L，Urea 49.5mmol/L，Cr 676μmol/L，S-Amy 832U/L，TBIL 44.8μmol/L，IBIL 17.0μmol/L，DBIL 28.3μmol/L，PCT 1.41ng/ml，CRP12.83mg/L，WBC 25.31×109/L，N 87.7%，HB 70g/L，PLT 191×109/L；10月18日改予普通血液透析治療，3～4次/周血透治療。11月2日予腹透置管，改予腹膜透析替代治療。期間患者曾出現導管感染及腹膜炎等情況，予以抗感染等對癥治療后，病情均好轉。規律透析治療37d后，患者血肌酐波動在130～160μmol/L，尿量約500～600ml/d，炎癥指標、肝酶、淀粉酶、膽紅素、血小板等指標均恢復正常，于12月9日予以出院，回家繼續規律透析治療。2018年1月10日患者至本院復診，查生化提示肌酐82μmol/L，尿常規提示尿蛋白、鏡下紅細胞均陰性，24h尿蛋白0.09g，患者已無需腹透治療維持，行腹透拔管。

2 討論

本例以嚴重腹瀉伴嘔吐起病，后表現為發熱，少尿至無尿，急性腎功能衰竭，黃疸，精神萎靡，血紅蛋白及血小板急劇減少，白細胞數升高，網織紅細胞增多，Coombs陰性，凝血時間延長，D-二聚體升高，乳酸脫氫酶、膽紅素均升高，臨床表現符合D+HUS的診斷。在D+HUS中，病因主要為產志賀毒素（Stx）的大腸埃希菌（STEC）感染。其中大腸埃希菌O157:H7亞型是最早被發現且發病范圍最廣的致病菌。但其他少見致病菌如彎曲菌、志賀菌等引起的D+HUS也有報道。本例未培養到大腸埃希菌0157亞型，考慮可能為其他病菌引起。

在D+HUS的治療方面，目前最主要的治療包括血漿療法、依庫珠單抗（Eculizumab）治療、激素沖擊療法及支持治療等。血漿療法中的血漿置換應用最為廣泛［1］。而Eculizumab作為一種人單克隆抗體，2007年首次用于陣發性睡眠性血紅蛋白尿，2011年開始用于aHUS的治療。當認識到補體系統在D+HUS發病機制中起重要作用后，Eculizumab在D+HUS治療中的應用越來越普遍。較多研究表明Eculizumab在治療伴有神經系統損傷的D+HUS中有良好療效，對神經系統的損傷具有良好的修復作用［2-3］。本例患者經床邊血液濾過配合輸注血漿及紅細胞，普通血透治療及最后腹膜透析等一系列治療，療效顯著，提示血液濾過配合血漿輸注對治療D+HUS有效，且腹膜透析也可作為一種治療D+HUS的手段。有一單中心統計16年D+HUS病例，總計143例患者中有142例患者均選擇了腹膜透析治療，其中47例接受急性腹膜透析的治療，提出急性腹膜透析可能可作為D+HUS主要的腎臟替代治療手段［4］。

本例患者未行腎穿刺病理檢查，故缺少病理方面的描述。患者在治療過程中曾出現導管感染及腹膜炎等感染并發癥，提示在D+HUS的恢復過程中，需高度警惕感染的發生。本例患者后續隨訪提示仍有腎小管的輕微損害，繼續服用百令片等護腎藥物，并應避免服用腎損害藥物。